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【學(xué)術(shù)】中國(guó)直腸癌手術(shù)吻合口漏（瘺）診斷、預(yù)防及處理

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月22日 18:45

吻合口漏(瘺)是直腸癌手術(shù)常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率在2.4%~15.9%之間，吻合口漏發(fā)生后的病死率可高達(dá)16%。吻合口漏不僅影響患者的術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重的吻合口漏需再次手術(shù)干預(yù)，甚至?xí)绊懟颊叩倪h(yuǎn)期生存效果。

定義

2010年，直腸手術(shù)吻合口漏由國(guó)際直腸癌研究組定義為：在結(jié)腸-直腸或結(jié)腸-肛管吻合部位的腸壁完整性的中斷、缺損，使得腔內(nèi)外間室連通(包括重建直腸儲(chǔ)袋縫合線(xiàn)部位的漏)以及于吻合部位旁出現(xiàn)盆腔膿腫。根據(jù)吻合口漏發(fā)生的時(shí)間分為：早期漏(術(shù)后30天內(nèi))和遲發(fā)漏(術(shù)后30天后)。

分級(jí)

目前國(guó)際較為公認(rèn)的吻合口漏分級(jí)方法，將直腸吻合口漏分為三級(jí)具體如下：

A級(jí)

亞臨床吻合口漏，也稱(chēng)作影像學(xué)吻合口漏，無(wú)臨床癥狀，不需特殊治療;

B級(jí)

表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，膿性或糞渣樣引流物自肛門(mén)、引流管或陰道流出(直腸陰道瘺)，白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高，需保守治療的吻合口漏;

C級(jí)

表現(xiàn)為腹膜炎、膿毒癥，及其他B級(jí)吻合口漏的臨床表現(xiàn)，需二次手術(shù)治療的吻合口漏。

直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

術(shù)前因素

性別

男性是術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。男性患者吻合口漏發(fā)生率高于女性患者，與男性骨盆狹窄導(dǎo)致手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)相關(guān)。

美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)

ASA分級(jí)與吻合口漏的發(fā)生密切相關(guān)。ASA分級(jí)≥Ⅱ或Ⅲ級(jí)被認(rèn)為是吻合口漏的危險(xiǎn)因素。

體質(zhì)指數(shù)(BMI)

直腸癌術(shù)后吻合口漏與高BMI密切相關(guān)。BMI≥30kg/m2顯著增加吻合口漏的發(fā)生率。

術(shù)前合并癥

患者術(shù)前有糖尿病、腎功能不全、低蛋白血癥等合并癥，會(huì)增加吻合口漏的發(fā)生率。糖尿病患者的術(shù)后吻合口漏發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，糖尿病為吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于腎功能不全的直腸癌患者，特別是在進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)，建議謹(jǐn)慎選擇一期吻合手術(shù)。術(shù)前低白蛋白血癥能夠反映全身疾病嚴(yán)重程度，可能直接影響吻合口愈合。

術(shù)前腫瘤治療

對(duì)于可能影響吻合口愈合的術(shù)前腫瘤治療，包括新輔助治療(長(zhǎng)程放化療及短程放療)，可能增加直腸癌術(shù)后吻合口漏的嚴(yán)重程度，并導(dǎo)致愈合時(shí)間的延遲。

吸煙和飲酒

吸煙和飲酒被認(rèn)為是吻合口漏的高危因素。吸煙相關(guān)的微血管疾病可能影響結(jié)直腸的血供，導(dǎo)致吻合口繼發(fā)缺血。酗酒可能與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)，術(shù)后易發(fā)生心功能不全、免疫抑制及凝血功能不全，是發(fā)生吻合口漏的可能機(jī)制。

術(shù)前藥物使用

長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，尤其是聯(lián)用其他免疫抑制藥物，可能增加吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)。雖然尚無(wú)證據(jù)表明，非甾體類(lèi)抗炎藥會(huì)增加吻合口漏的發(fā)生率，但圍手術(shù)期應(yīng)慎重使用該類(lèi)藥物。

腫瘤狀況

腫瘤分期和直徑是吻合口漏發(fā)生率增加的危險(xiǎn)因素。腫瘤分期和直徑的增加，意味著患者的全身狀態(tài)通常較差，盆腔內(nèi)手術(shù)操作的困難也增加。研究顯示，腫瘤直徑≥5cm，吻合口漏的發(fā)生率增加4倍。

術(shù)中因素

手術(shù)方式及入路

直腸癌的手術(shù)方式及入路，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、腫瘤位置、分期和患者的身體狀況綜合決定。

吻合口與肛緣距離

吻合口與肛緣距離是吻合口漏的重要影響因素，該距離<5cm可將吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高8倍余。

預(yù)防性腸造口

預(yù)防性造口可以降低吻合口漏所引起的腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，也可降低吻合口漏后的再手術(shù)率以及吻合口漏相關(guān)的病死率。

術(shù)中出血量與圍手術(shù)期輸血量

術(shù)中出血量與吻合口漏的發(fā)生具有相關(guān)性。此外，圍手術(shù)期輸血≥400ml被認(rèn)為是吻合口漏的高危因素。

切斷直腸使用閉合器數(shù)目

腹腔鏡手術(shù)中切斷直腸使用切割閉合器數(shù)目≥3個(gè)可將吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高1.42倍;釘合線(xiàn)之間出現(xiàn)缺損增多，導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生率增加。

術(shù)后因素

壹

術(shù)后因素對(duì)吻合口漏的影響，主要體現(xiàn)在對(duì)患者全身狀態(tài)調(diào)整改善情況方面。即使術(shù)前已經(jīng)糾正貧血、低蛋白血癥、高血糖等，經(jīng)歷手術(shù)麻醉打擊后，術(shù)后仍應(yīng)密切觀察患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)。

貳

術(shù)后早期腹瀉可能與直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生相關(guān)。

叁

術(shù)后關(guān)注心肺功能，避免因心肺因素導(dǎo)致的低氧血癥也是保證組織灌注，減少吻合口漏發(fā)生的必要措施。

直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防

術(shù)前預(yù)防

積極糾正術(shù)前高危因素，對(duì)于存在低蛋白水平、糖尿病、貧血、腸梗阻等可能增加吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)的患者要在術(shù)前積極改善全身狀況;術(shù)前可進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服非腸道吸收抗生素。

術(shù)中預(yù)防

預(yù)防性造口

預(yù)防性造口可以減輕、甚至避免中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏導(dǎo)致的嚴(yán)重腹盆腔感染、膿腫、感染性休克等危及患者生命的狀況發(fā)生，避免因吻合口漏導(dǎo)致的二次手術(shù)。

中低位直腸癌手術(shù)施行預(yù)防性造口的手術(shù)指征尚有爭(zhēng)議，對(duì)于如下情況可考慮施行預(yù)防性造口術(shù)：1.全身情況較差者;2.術(shù)前存在腸梗阻;3.存在吻合口漏的高危因素。預(yù)防性造口是一個(gè)降低吻合口漏的并發(fā)癥嚴(yán)重程度、以及再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的選擇。

吻合口血供

吻合口血供是確保安全吻合的最重要條件之一。為保證吻合口良好的血供，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)判斷邊緣動(dòng)脈避免損傷。在不能確定吻合口血供是否良好的情況下，可以考慮應(yīng)用術(shù)中熒光顯影(吲哚菁綠)技術(shù)協(xié)助判斷。

吻合口張力

吻合后的乙狀結(jié)腸應(yīng)該是幾乎貼附于骶前，避免形成“橋樣懸空”，才是吻合口無(wú)張力的狀態(tài)。一般認(rèn)為，亞洲人的乙狀結(jié)腸相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)中不必要常規(guī)游離結(jié)腸脾曲。但無(wú)論是否游離結(jié)腸脾曲，都應(yīng)該保證吻合口徹底無(wú)張力。直腸癌根治術(shù)中以下情況時(shí)應(yīng)考慮游離結(jié)腸脾曲：(1)吻合位置低：超低位吻合、結(jié)腸-肛管吻合時(shí)，乙狀結(jié)腸在盆腔內(nèi)有“橋樣懸空”表現(xiàn);(2)乙狀結(jié)腸系膜粘連嚴(yán)重，或游離后遠(yuǎn)端血供欠佳，被迫切除更多腸管;(3)乙狀結(jié)腸系膜肥厚偏短等;(4)考慮行結(jié)腸儲(chǔ)袋吻合的情況下。

吻合器選擇

應(yīng)根據(jù)腸管直徑，選擇合適的吻合器型號(hào)。多數(shù)研究認(rèn)為，圓形吻合器直徑與吻合口漏無(wú)相關(guān)性。橫斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸的切割閉合器多選擇成釘后1.5~1.8mm的高度，盡量避免使用超過(guò)2個(gè)切割閉合器。

引流

盆腔引流：多數(shù)臨床研究或薈萃分析提示，盆腔引流并不能降低吻合口漏的發(fā)生。但是，盆腔引流可以減少盆腔血腫和感染的發(fā)生，減輕吻合口漏的臨床癥狀，并有助于治療吻合口漏。一般將引流管放置于吻合口旁以及盆腔的最低處。

預(yù)置肛管引流：其作用尚存在爭(zhēng)議，但諸多研究支持預(yù)置肛管在預(yù)防直腸癌術(shù)后吻合口漏的作用;或降低C級(jí)漏的發(fā)生率。

吻合質(zhì)量檢測(cè)

吻合口檢測(cè)通常應(yīng)該采用盆腔注水，經(jīng)肛門(mén)注氣的充氣試驗(yàn)進(jìn)行測(cè)漏。研究表明，術(shù)中腸鏡檢查有助于判斷吻合口質(zhì)量、吻合口有無(wú)出血、吻合口血運(yùn)情況等。內(nèi)鏡檢查并未降低吻合口漏的發(fā)生率。

吻合口縫合加固能否降低中低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率存在爭(zhēng)議。中低位直腸癌手術(shù)多采用雙吻合器吻合法，吻合口側(cè)方形成兩個(gè)交角(“狗耳朵區(qū)”)，此處的縫釘相互交叉，結(jié)構(gòu)薄弱，是吻合口漏的好發(fā)部位。如果操作方便，適當(dāng)加固縫合是可取的。

直腸癌術(shù)后吻合口漏的分級(jí)處理原則

外科醫(yī)生應(yīng)該在遵循基本治療原則的同時(shí)，根據(jù)不同等級(jí)的吻合口漏，在營(yíng)養(yǎng)支持治療及抗感染治療的基礎(chǔ)上，嚴(yán)密觀察病情變化，采取個(gè)體化治療策略。對(duì)于接受新輔助放療以及術(shù)后需要接受輔助治療的吻合口漏患者，建議采取更為積極的干預(yù)措施。

A級(jí)漏的臨床處理對(duì)策

無(wú)需特殊外科干預(yù)，但要在保證引流通暢的前提下，給予全身營(yíng)養(yǎng)支持治療以及強(qiáng)有力的抗感染治療。

B級(jí)漏的內(nèi)鏡或介入治療指征

對(duì)于吻合口漏較小的患者，可以經(jīng)過(guò)介入途徑向盆腔與肛門(mén)置管進(jìn)行雙向灌洗、負(fù)壓吸引以保持吻合口漏周?chē)鸁o(wú)糞便聚集。具有通暢引流或吻合口漏出較少的患者，可以試行內(nèi)鏡下治療，使用覆膜支架對(duì)漏口進(jìn)行封閉。但是，對(duì)于距離肛門(mén)<3cm的吻合口漏，覆膜支架對(duì)肛管刺激強(qiáng)烈常不能耐受;對(duì)于吻合口漏直徑>1cm者，覆膜支架難以達(dá)到促進(jìn)愈合目的。對(duì)考慮愈合時(shí)間較長(zhǎng)、或者治療無(wú)效的B級(jí)吻合口漏患者，應(yīng)積極考慮外科手術(shù)干預(yù)。

C級(jí)漏的外科干預(yù)

有明顯的腹膜炎或出現(xiàn)休克的患者，首選的治療應(yīng)該是手術(shù)，建議盡早行近端腸管的造口手術(shù)或拆除吻合口而實(shí)行永久性結(jié)腸造口，術(shù)中充分沖洗，盡可能清除腹腔內(nèi)污染物，同時(shí)充分引流。

最后

隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及、新輔助治療策略的實(shí)施以及器械吻合技術(shù)的發(fā)展，使得直腸癌術(shù)后吻合口漏持續(xù)成為結(jié)直腸外科的熱點(diǎn)問(wèn)題。

任何學(xué)科技術(shù)的發(fā)展都離不開(kāi)每一代人的經(jīng)驗(yàn)積累與努力，回顧至今的研究成果，我們已然站在巨人的肩膀上。然而學(xué)術(shù)的發(fā)展是沒(méi)有止境的，終有一天我們也將成為他人的腳下的“巨人”。當(dāng)然，無(wú)論何時(shí)，我們都在努力為患者撐起一片天，讓他們走向更遠(yuǎn)的未來(lái)。

轉(zhuǎn)自：中華胃腸外科雜志

轉(zhuǎn)自李心翔肛腸醫(yī)生微信公眾號(hào)