藥物性肝損傷（DILI）作為一個全球性的健康問題，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，已成為臨床醫(yī)師、藥師及科研人員共同關注的焦點。隨著藥物種類的日益增多以及人們用藥行為的多樣化，DILI的發(fā)生風險不斷增加，給患者的健康帶來了潛在威脅。因此，準確且及時地診斷 DILI 對于有效治療和改善患者預后至關重要。本文依據(jù)《中國藥物性肝損傷基層診療與管理指南（2024 年）》，對DILI的診斷和治療進行全面梳理，以供臨床參考。

DILI的診斷

DILI的診斷缺乏特異性生物標志物，目前仍是基于詳細的病史采集、臨床癥狀和體征、血清生物化學指標、影像學和組織學等排他性策略。

（一）診斷流程

病史采集

1.藥物暴露史：詳細詢問患者近期（一般1~3個月內(nèi)）使用的藥物，包括處方藥、非處方藥、中草藥、膳食補充劑等。例如，某些抗生素（如阿莫西林-克拉維酸）、抗結核藥（如異煙肼）、降脂藥（如阿托伐他汀）等是常見的會引起DILI的藥物，并記錄藥物的使用劑量、療程、起止時間等信息。

2.既往病史：了解患者是否有肝臟疾?。ㄈ缫倚筒《拘愿窝?、丙型病毒性肝炎等病毒性肝炎、自身免疫性肝病等）、其他基礎疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓等）以及過敏史等情況。因為既往存在肝臟疾病可能會影響DILI的診斷和對病情的判斷，而過敏史可能提示為藥物過敏導致的肝損傷。

癥狀評估

1.全身癥狀：觀察患者是否有乏力、發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛等表現(xiàn)。發(fā)熱和皮疹可能提示藥物過敏相關的肝損傷；乏力是DILI較為常見的非特異性癥狀。

2.消化道癥狀：詢問患者是否存在惡心、嘔吐、食欲減退、右上腹不適或疼痛等癥狀。

實驗室檢查

1.肝功能指標：

（1）血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：ALT和AST升高是肝細胞損傷的敏感指標。在DILI中，ALT升高往往比AST更明顯，但在某些藥物引起的肝損傷（如酒精或某些藥物導致的線粒體損傷）中，AST/ALT比值可能＞1。一般來說，ALT或AST升高超過參考值正常上限（ULN）的3~5倍，對診斷DILI有重要提示意義。

（2）總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）：膽紅素升高反映了肝細胞的排泄功能受損或膽汁淤積。當TBIL升高超過ULN的1.5~2倍，且伴有ALT或AST升高時，提示可能存在較嚴重的肝損傷。

（3）堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）：這兩個指標主要用于評估膽汁淤積情況。在膽汁淤積型DILI中，ALP和GGT升高明顯，ALP升高超過ULN的1.5~2倍，且GGT也相應升高。

2.凝血功能檢查：凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR）是評估肝臟合成功能的重要指標。當PT延長或INR升高時，提示肝臟合成凝血因子的功能受損，可能存在嚴重的DILI，尤其是肝衰竭的情況。

3.其他檢查：根據(jù)情況可進行血清白蛋白、球蛋白等檢查。白蛋白水平降低可能提示肝臟合成功能受損；球蛋白升高可能與自身免疫反應有關，在某些自身免疫性藥物性肝損傷中有一定的診斷價值。

影像學檢查

1.超聲檢查：B超可以觀察肝臟的大小、形態(tài)、實質(zhì)回聲等情況，還可以查看膽囊、膽管的情況。在DILI中，肝臟可能出現(xiàn)腫大，實質(zhì)回聲改變等情況。對于懷疑有膽汁淤積的患者，超聲可以幫助判斷膽管是否擴張，排除膽道梗阻等其他疾病導致的肝損傷。

2.CT或MRI檢查：一般在超聲檢查不能明確診斷或者懷疑有肝臟局灶性病變等其他復雜情況時使用。它們可以更清晰地顯示肝臟的結構和病變情況，但通常不作為DILI的常規(guī)檢查方法。

（二）診斷標準

1.Roussel Uclaf因果關系評價法量表

這是目前應用最廣泛的診斷藥物性肝損傷因果關系的工具，主要從藥物使用與肝損傷的時間關系、撤藥反應、危險因素、伴隨用藥、既往藥物肝毒性信息等多個方面進行評分。

2.排除其他病因

需要排除病毒性肝炎（通過檢測乙肝五項、丙肝抗體等）、自身免疫性肝病（檢測自身抗體如抗核抗體、抗平滑肌抗體等）、遺傳代謝性肝?。ㄈ绺味範詈俗冃钥蓹z測血清銅藍蛋白等）、膽道疾?。ㄍㄟ^影像學檢查判斷膽管是否梗阻等）等其他可能導致肝損傷的原因，才能更準確地診斷DILI。

DILI的治療

（一）停用可疑藥物

1.立即停藥原則

一旦高度懷疑或確診為藥物性肝損傷，最重要的治療措施是立即停用可疑的致病藥物。因為繼續(xù)使用可能會導致肝損傷進一步加重。例如，如果患者在使用抗癲癇藥物（如苯妥英鈉）后出現(xiàn)肝損傷，應盡快停止使用該藥物。

2.觀察停藥反應

停藥后，需要密切觀察患者的癥狀和肝功能指標的變化。一般來說，大部分患者在停藥后肝功能會逐漸改善。如果是肝細胞型DILI，ALT和AST等指標可能在停藥后數(shù)天到數(shù)周內(nèi)開始下降；如果是膽汁淤積型DILI，膽紅素和ALP等指標的下降可能相對緩慢，可能需要數(shù)周甚至數(shù)月。

（二）藥物治療

1.解毒藥物

（1）N-乙酰半胱氨酸：對于對乙酰氨基酚過量引起的急性肝損傷有特效。它可以補充谷胱甘肽，起到解毒作用。一般在對乙酰氨基酚過量后盡早（最好在10 h內(nèi)）使用，劑量根據(jù)患者的情況（如服藥時間、劑量等）而定。

（2）還原型谷胱甘肽：可以用于多種藥物性肝損傷的輔助治療。它能夠保護肝細胞內(nèi)的巰基酶等生物活性物質(zhì)，減輕藥物及其代謝產(chǎn)物對肝細胞的毒性作用。通常采用靜脈滴注的方式給藥，劑量根據(jù)患者的病情和體重等因素調(diào)整。

2.抗炎保肝藥物

（1）甘草酸制劑：如甘草酸二銨等，具有抗炎、保護肝細胞膜等作用。它可以通過抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕肝細胞的炎癥反應。一般采用靜脈滴注或口服的方式給藥，療程根據(jù)患者的肝功能恢復情況而定。

（2）水飛薊素：主要成分是從水飛薊中提取的黃酮類化合物，有抗氧化、保護肝細胞的作用?？梢杂糜诟鞣N藥物性肝損傷的治療，尤其是對于藥物引起的肝細胞損傷有一定的修復作用。

（3）雙環(huán)醇：可以降低ALT和AST水平，減輕肝細胞炎癥。其作用機制與調(diào)節(jié)肝細胞內(nèi)的信號轉(zhuǎn)導通路等有關。口服給藥，根據(jù)患者的肝功能情況調(diào)整劑量。

3.利膽藥物

（1）熊去氧膽酸：對于膽汁淤積型藥物性肝損傷有較好的療效。它可以促進膽汁分泌，減輕膽汁淤積，保護肝細胞和膽管細胞。一般采用口服給藥，劑量根據(jù)患者的年齡、體重等因素調(diào)整，療程可能需要數(shù)月，直到膽汁淤積相關指標（如膽紅素、ALP等）恢復正常。

（2）腺苷蛋氨酸：可以通過轉(zhuǎn)甲基等作用，促進膽汁的流動和排泄，改善膽汁淤積情況。靜脈滴注或口服給藥，對于改善膽汁淤積型DILI患者的癥狀和肝功能指標有一定的幫助。

（三）肝移植

在藥物性肝損傷導致的急性肝衰竭或終末期肝病，經(jīng)過內(nèi)科治療無效，且患者有合適的供體時，可以考慮肝移植。例如，某些藥物（如氟烷等）引起的嚴重急性肝衰竭，患者出現(xiàn)嚴重的凝血功能障礙、肝性腦病等并發(fā)癥，且預計生存時間很短時，肝移植可能是挽救生命的唯一選擇。

肝移植后的預后與多種因素有關，如患者的基礎健康狀況、供體肝臟的質(zhì)量、手術并發(fā)癥等?？傮w來說，對于藥物性肝損傷導致的急性肝衰竭患者，肝移植可以顯著提高患者的生存率，但術后仍需要長期的免疫抑制治療和隨訪，以防止排斥反應和其他并發(fā)癥的發(fā)生。

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