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承辦長期護理險：人保健康發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢?參與社會管理

來源：泰然健康網時間：2024年12月17日 18:59

為積極應對老齡化挑戰(zhàn)，青島市于2012年在全國率先探索建立了長期護理保險制度，以醫(yī)療照護為主要目標，保障失能、半失能老人的“病有所護”問題。長期護理險項目委托商業(yè)保險公司經辦，以商業(yè)保險公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，參與社會管理的方式，實現了社會效益和經濟效益“雙贏”。

商業(yè)保險公司參與社會管理保障范圍廣泛

2016年7月，人社部印發(fā)了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，在全國范圍啟動了長期護理保險制度的試點。其中指出：“在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)控前提下，積極發(fā)揮具有資質的商業(yè)保險機構等各類社會力量的作用，提高經辦管理服務能力?！薄肮膭钌虡I(yè)保險公司開發(fā)適銷對路的保險產品和服務，發(fā)展與長期護理社會保險相銜接的商業(yè)護理保險，滿足多樣化、多層次的長期護理保障需求。”

2015年8月，青島市政府公開招標商業(yè)保險參與社會保險經辦服務。政府政策設計、資金籌集、監(jiān)督考核、業(yè)務授權等方面主導主辦，商業(yè)保險公司遵循收支平衡、保本微利的原則積極承辦。人保健康青島分公司中標，成為保險業(yè)深度參與保障和服務民生的新探索。

經辦長期護理險項目，人保健康蓄勢已久。人保健康青島分公司社會保險部總經理王其峰介紹，人保健康自2012年就率先在青島開始探索參與長期護理保險制度建設，“是國內保險業(yè)參與運行時間最長、服務人次最多的長期護理保險項目?！?/p>

據了解，青島長期護理險制度試行初期，在床人員較少。2015年，隨著醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作的推進，護理保險政策從覆蓋全市職工和市內六區(qū)居民逐步擴大到全體城鄉(xiāng)參保人，實現了青島地區(qū)全覆蓋。2017年，青島將入住機構照護的重度失智老人試點納入保障范圍，并實行失智專區(qū)服務管理，在全國率先探索建立針對失智老人的精準護理保障制度。人保健康也隨之擴展支持范圍，從經辦力量擴充、監(jiān)管能力提升、技術手段加強等多個方面發(fā)揮專業(yè)性特長。

實踐中積累經驗人保健康發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢

青島市保監(jiān)局壽險處處長郭子興表示，“長期護理險是保險業(yè)參與社會管理的重要切入點，作為保險業(yè)監(jiān)管部門，我們鼓勵商業(yè)保險公司積極參與，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事。”談及參與長期護理保險項目積累的經驗，王其峰頗有心得。他表示，人保健康通過兩年多的運行實踐，在產品開發(fā)、項目精算、人才隊伍、管理運行等多方面積累了豐富的經驗，也具備了優(yōu)勢。

“人保健康基于青島實際需求及長期護理保險特點開發(fā)的《和諧盛世團體護理保險》為專屬護理保險產品條款，在導致失能的原因方面覆蓋的內容更多、保障更加全面，可以更好地匹配地方實際需求?！蓖跗浞逭f。

青島長期護理保險項目運行時間長、護理人數多，在經辦的過程中，人保健康積累了大量基礎數據?；谶@些運行數據，結合德國長期護理保險數據，人保健康在山東等地參與長期護理保險項目測算，為各地政府籌資提供數據支撐。經過探索，人保健康還培養(yǎng)了一支包括政策研究、招標談判、運營管理、聯合辦公以及系統(tǒng)建設等在內的經驗豐富的護理保險專業(yè)技術隊伍。

此外，人保健康的社保核心業(yè)務系統(tǒng)已能夠充分滿足長期護理保險的承保、保全、理賠等業(yè)務操作。人保健康還專門借鑒青島經驗，針對長期護理保險在全國開發(fā)了移動醫(yī)療護理APP，提高了護理服務申辦效率，并可以實現對上門醫(yī)療護理過程的智能化監(jiān)控。

創(chuàng)新運營模式提高醫(yī)保基金使用效益

郭子興坦言，商業(yè)保險公司承擔了政策性的業(yè)務，重點是發(fā)揮專業(yè)功能，參與社會管理，“不要期望在里面有多大的利潤?！?/p>

人保健康經辦長期護理險后，在青島保監(jiān)局指導下，借鑒經辦大病保險的經驗，創(chuàng)新提出“結余返還、風險調節(jié)”思路，即長期護理險當年若實現結余，扣除約定成本后的結余部分劃回醫(yī)保基金；若出現虧損，合同約定上限額度內由保險公司自行承擔，超出部分次年調整政策予以解決。保險公司經辦費用實行專戶管理，按月劃撥。

郭子興強調，在堅持“收支平衡，保本微利”的原則同時，青島市保監(jiān)局的監(jiān)管重點還包括基金安全和服務質量。

這一方面，青島長期護理險經辦業(yè)務在申請、審核、服務等環(huán)節(jié)均實現了網絡化和信息化。比如，青島通過引入醫(yī)療護理移動端APP，護理機構能夠完成對長期護理險申請人各項信息和查體視頻的錄入和上傳，社保經辦部門通過網絡系統(tǒng)即可實時完成受理和審核，既提高了審批效率，也在一定程度上規(guī)避了道德風險。同時，通過實行APP智能監(jiān)管，借助GPS定位、指紋識別等技術手段，對服務情況實時監(jiān)控，確保服務質量和基金安全。

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