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機構(gòu)服務：支撐還是補充？

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月24日 05:42

老年服務和長期照護體系的官方名稱是“社會養(yǎng)老服務體系”。2011年，“十二五”規(guī)劃提出：“建立和完善以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的社會養(yǎng)老服務體系”，并被翌年修訂的《老年人權(quán)益保護法》（以下簡稱《老年法》）所采用。但是，四年之后制定“十三五”規(guī)劃時，相關的提法被改成了“建設以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充的多層次養(yǎng)老服務體系”。然而，饒有興味的是，在2018年再次修訂《老年法》時中，相關的提法卻再次被表述為“建立和完善以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的社會養(yǎng)老服務體系”。

機構(gòu)服務，作為“支撐”還是作為“補充”，其實差別很大——作為支撐，機構(gòu)服務就是撐起整個體系的骨干乃至中堅力量；作為補充，機構(gòu)服務在體系中的地位某種程度上就被邊緣化了。上述曲折反復，可能說明中國社會對“老年服務和長期照護體系”性質(zhì)和進程的把握，仍然缺乏深思熟慮。

一．機構(gòu)服務的國際共識與基本概念

養(yǎng)老服務體系中的機構(gòu)服務，不管作為“支撐”還是作為“補充”，雖然從措辭看都一樣，但實際所指并非同一事物。應該指出的是，機構(gòu)服務其實是有廣義和狹義之分。

1．廣義的和狹義的機構(gòu)服務定義

狹義的機構(gòu)服務，即Residential Services，其全稱應該是Residential Care Facilities for the Elderly，Residential可以翻譯為“提供住宿的”，所以，狹義的機構(gòu)服務，即提供住宿的老年服務設施，在香港被翻譯成“院舍服務”。民政部發(fā)布的《民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，自2011年起，也開始用“提供住宿的”民政服務機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)的提法，聯(lián)系起來，或許也是考慮了這個國際慣例。

廣義的機構(gòu)服務，即Institutional Service。也被稱為“Institutional Care Services”，即“機構(gòu)照護服務”。這里所說的“機構(gòu)”，則是囊括了各種處于不同層次、提供不同照護服務的所有機構(gòu)。因此，所謂廣義的機構(gòu)服務，指的是一種涉及面非常廣泛的綜合性機構(gòu)服務。

既然機構(gòu)服務有狹義、廣義的之分，“支撐”和“補充”之爭的頭緒就容易厘清了。最初說的“支撐”，是狹義，因為當時廣義機構(gòu)服務的理念還沒有形成；然后被改成“補充”，也是狹義，因為當時對服務機構(gòu)空床率的社會反響極大；后來再用“支撐”，則是廣義的機構(gòu)服務已經(jīng)形成并逐漸贏得社會的認可。

2．國際視野中機構(gòu)服務的發(fā)展變化

國際視野中的機構(gòu)服務，始終處于一個不斷發(fā)展變化的動態(tài)過程中。在世界衛(wèi)生組織的《關于老齡化與健康的全球報告》（以下簡稱《全球報告》）中，是這樣描述提供住宿的老年服務之發(fā)展變化的：20世紀下半葉，提供住宿的老年照護服務常常建立在一種醫(yī)療模式的基礎上，因此這種機構(gòu)的外觀及運營更像醫(yī)院而明顯不同于家庭和社區(qū)。

當然，在當今世界上，上述負面狀況正在得到改善。據(jù)《全球報告》介紹：近些年，在一些國家，譬如德國、日本、荷蘭、瑞典和美國等，一種不一樣的提供住宿的老年服務機構(gòu)越來越受到關注。原來類似醫(yī)院的機構(gòu)已經(jīng)被重新規(guī)劃，轉(zhuǎn)變?yōu)樾⌒偷睦夏耆思w住所，提供更像家庭的環(huán)境氛圍和全天候的照護。這些創(chuàng)新性方法的改革目標，首先是要將受照護者視為人，而不是“患者”。這些新的照護理念為老年人以及照護老人的家庭成員及志愿者，還包括專業(yè)照護工作者，指明了改進照護服務質(zhì)量的方向。

二．中國老年機構(gòu)服務發(fā)展的現(xiàn)狀

“十二五”以來，“全國老年服務床位數(shù)”一直是民政部對全國提供住宿的老年服務機構(gòu)的發(fā)展進行考核的核心指標。一直以來，機構(gòu)個數(shù)看上去變化并不大，除去個別年份，大都穩(wěn)定地產(chǎn)保持在3.5—4.1萬個之間，但這些數(shù)據(jù)與現(xiàn)實狀況的貼切度和解釋力卻是值得懷疑的；而床位數(shù)，前后差不多增加了16倍之多，變化極大。但“十二五”以來一直是民政部門考核的核心指標，其與現(xiàn)實狀況之間倒是更有貼切度和解釋力。

在《“十二五”社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃》提出了一個任務指標：“每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)達到30張”。“十二五”規(guī)劃的最后一年，即2015年，中國60歲及以上的老年人口為2.22億人，按此計算，老年服務床位應該在666萬張。表1告訴我們， 2015年完成的床位數(shù)實際上達到672.7張。這意味著，“十二五”計劃的任務指標順利完成，并有小小的超額?！笆濉庇媱濍m然改變了提法和考核的指標體系，但在國家統(tǒng)計局對外發(fā)布的統(tǒng)計公報中，“床位數(shù)”仍是一個重要的指標。

如果從需求的考慮出發(fā)，可能會提一個問題，即“每千名老人擁有30張床位”的依據(jù)是什么？實際上，換個角度看，這個指標就是“中國有3%的老年人需要機構(gòu)服務”。雖然在很多相關研究中，失能老人數(shù)比率都遠遠超過3%。如果考慮長期照護制度創(chuàng)建之初，應該瞄準嚴重失能老人，這個人群占老年人的比例恰好也是2.5—3.0%。近年來的相關研究，以調(diào)查數(shù)據(jù)證實了這一點。從國家醫(yī)保局首批長期護理保險試點的情況看，享受待遇的老人比率其實更低。

但是，若再對“養(yǎng)老床位”的構(gòu)成作仔細分析，卻又不能盲目樂觀。因為2020年的數(shù)據(jù)尚未全部公布，就先拿2019年的數(shù)據(jù)來說事。據(jù)《2019 年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》提供的數(shù)據(jù)，截至2019 年底，全國共有各類養(yǎng)老機構(gòu)和設施的養(yǎng)老床位合計775.0 萬張。其中包括兩個部分，第一部分：在民政部門“注冊登記的養(yǎng)老機構(gòu)”，有438.8 萬張床位。包括(1)社會福利院，36.7萬張；(2)特困人員供養(yǎng)機構(gòu)，即街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)的敬老院，有164.5張床位；(3)以總數(shù)438.8萬張減去以上兩部分之和，其實還相差236.7張床位，這一部分應該是在民政部門注冊登記過的民營老年服務機構(gòu)。這些床位反倒可能是為嚴重失能老人提供服務的“主力”。如果以上三個部分各取70%、40%和90%，第一部分加總起來就是308.4萬張。第二部分：“社區(qū)養(yǎng)老照料機構(gòu)和設施”和“社區(qū)互助型養(yǎng)老設施”，共有336.2 萬張床位。但顯然有很大的水分，算10%，33.6萬張。將以上數(shù)字統(tǒng)統(tǒng)相加，真正可以為嚴重失能老人提供住宿服務的床位數(shù)也就是342.0萬張，僅為所需總數(shù)的45.30%。

然而，統(tǒng)計公報又告訴我們：在“各類民政服務機構(gòu)”中有床位467.4張，但年末入住的總?cè)藬?shù)僅231.6 萬人，空床率50.45%；而包括在其中的養(yǎng)老服務機構(gòu)有床位438.8張；占“各類民政服務機構(gòu)”床位數(shù)的93.88%。以此推算，“注冊登記的養(yǎng)老機構(gòu)”的空床率，怎么說也不會在50%以下。

以上關于機構(gòu)服務現(xiàn)狀的描述頭緒有點亂，現(xiàn)在再回過頭來厘清一下：首先，上面的現(xiàn)狀描述涉及三個概念：“每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)達到30張”、 “中國有3%的老年人屬于嚴重或完全失能老人”和“中國有3%的老年人需要機構(gòu)服務”，雖然這些概念之間有些微妙的差別，但實際上表達的都是機構(gòu)服務與占中國老年人群體的3%，亦即780萬老年人之間的關系。其次，對機構(gòu)服務床位數(shù)進行了細分，若所有失能老人都需要機構(gòu)服務，刨去水分之后現(xiàn)存的有效床位數(shù)是不敷使用的；再次，若看目前已經(jīng)入住的老年人數(shù)量，服務機構(gòu)床位數(shù)刨去水分之后反倒有50%空床率——中國機構(gòu)服務的現(xiàn)實狀況就是這樣撲朔迷離。

早在2014年，討論制定“十三五”計劃時，桂世勛就曾經(jīng)指出：“過于追求床位數(shù)并非科學養(yǎng)老”。從上面的分析可以看到：機構(gòu)服務真正的問題應在“床位數(shù)”之外。

2．關于機構(gòu)服務現(xiàn)狀的評析

從追求“科學養(yǎng)老”出發(fā)，國內(nèi)學者提出了不少意見和建議。吳玉韶等撰寫的研究報告中提出的意見有五：(1)養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展政策體系不完善；(2)養(yǎng)老機構(gòu)雙軌運行，存在不公平競爭現(xiàn)象；(3)養(yǎng)老機構(gòu)自身建設滯后，服務水平較低；(4)機構(gòu)養(yǎng)老服務有效需求不足；(5)支持養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的社會氛圍有待提高。胡雅坤、喬曉春的報告中則提出了三個問題：(1)養(yǎng)老機構(gòu)資金短缺、虧損嚴重，面臨生存危機；(2)供不應求與閑置并存；(3)公辦與非公辦養(yǎng)老機構(gòu)面臨不公平的市場競爭，兩者之間的發(fā)展機會和政策地位也不平等。在兩個報告中都強調(diào)：公立和民營的服務機構(gòu)之間存在不公平競爭。公辦機構(gòu)的設施設備、流動資金和人員配置等方面都享受了事業(yè)的待遇，因此往往可以以高性價比造成“一床難求”的壟斷地位；而民營機構(gòu)即使有優(yōu)惠政策也會被加上各種附加條件，加劇了兩者在競爭能力上的落差。

世界衛(wèi)生組織的《中國老齡化與健康國家評估報告》（以下簡稱《中國報告》）指出：近幾年，社會福利設施（如護理院）越來越多，但大部分只接收能夠生活自理的老人，而潛在的具有更大需求的有認知障礙或精神癥狀的，或需要臨終關懷的客戶，通常會被拒絕。

《世行報告》的意見也值得我們深思：中國機構(gòu)服務的提供者結(jié)構(gòu)復雜，存在著很多“混合組織”，其法律地位在實際運營中會變來變?nèi)?。中國所有提供住宿的民營機構(gòu)都被登記為非營利組織，但因為缺乏透明和監(jiān)管，其真實的財務狀況是不清楚的，很難觀察這些機構(gòu)的資本在如何流動。但另一方面，盡管有規(guī)定，仍然有大量的未經(jīng)批準的民間機構(gòu)在為老年人提供服務。

綜上所述，我們可以得到一個印象，當前中國機構(gòu)服務的問題看來很是紛繁復雜。但實際上，主要還是發(fā)展思路不清晰。正因為如此，接下來，我們試圖按照相關理論和國際國內(nèi)的經(jīng)驗，梳理一下機構(gòu)服務“應該有的”發(fā)展思路。

三．中國老年服務機構(gòu)的發(fā)展思路

“十二五”以來，中國的老年服務機構(gòu)的發(fā)展已經(jīng)有了長足的進步。在這個發(fā)展的過程中，民營機構(gòu)的成長和進步是一個決定性的因素。從床位數(shù)看，民營機構(gòu)的236.7萬張床位應該是使嚴重失能老人獲得長期照護服務的可靠的物質(zhì)基礎。當然，接下來的討論還是要擴展我們的視野，從廣義的機構(gòu)服務去看未來發(fā)展的前景。

1．機構(gòu)服務初衷是發(fā)展專業(yè)化

為什么要強調(diào)發(fā)展機構(gòu)服務的重要性，簡言之，發(fā)展機構(gòu)服務就是要發(fā)展專業(yè)化的老年照護服務。一個老年人，即使已經(jīng)到了能力衰退的階段，他們處理日常生活瑣事仍然不在話下。但是，一旦到了嚴重失能的階段，他們的日常生活行動可能樣樣都離不開他人的幫助，于是洗臉、刷牙、吃飯、如廁、洗澡等等，就都成了大問題。而當他人要去幫助這些嚴重失能老人時，這些不起眼的小事就都成了專業(yè)技術。方法不當，就可能會傷到老人，或者使照護者自己不慎受傷。

在一個社會中，當老年照護的專業(yè)技術還只為少數(shù)人掌握時，服務機構(gòu)因為可以聚集人才和資源，使之形成規(guī)模效應，因此無論從經(jīng)濟、從社會還是從其他方面看，其重要性都是不言而喻的。因此，在“應該有的”發(fā)展格局中，率先發(fā)展的一定是狹義的機構(gòu)服務。但隨著機構(gòu)中專業(yè)人員在理念和技術方面的成長、成熟，服務機構(gòu)可以將自己的專業(yè)力量向鄰近的社區(qū)投放，再從社區(qū)向家庭輻射，這就形成了廣義的機構(gòu)服務。隨著專業(yè)服務力量的增長，機構(gòu)可以以連鎖的方式，將輻射的范圍漸次擴大。這種涵蓋機構(gòu)、社區(qū)和居家服務在內(nèi)的廣義的機構(gòu)服務才有真正的發(fā)展?jié)摿?，所幸的是這樣的模式在圈內(nèi)已經(jīng)成為一時風尚。

因此，一定認識到老年照護服務并非做做家務燒燒飯，專業(yè)性才是機構(gòu)服務的靈魂，這可以說是機構(gòu)服務——無論是狹義的還是廣義的——作為一種職業(yè)的初衷。

2．機構(gòu)服務的市場以民營為主

機構(gòu)服務的市場構(gòu)成應該以民營為主。坊間傳說民營機構(gòu)虧損嚴重，面臨生存危機。經(jīng)營困難是實情，如前所述，民營機構(gòu)面臨公立機構(gòu)的不公平競爭。但是，隨著市場擴大，公立機構(gòu)雖然仍然“一床難求”，但畢竟數(shù)量有限，影響有限，民營機構(gòu)已經(jīng)拼搏出一番自己的天地。

因為民營照護機構(gòu)大多是小本經(jīng)營，所以真正的威脅實際是大資本。“十二五”以來，機構(gòu)服務的市場受到過三波大資本的沖擊，第一波是國外資本，第二波是民營資本，第三波是國有資本。第一波見不賺錢很快退潮了；第二波也因利潤太薄退縮到高檔領域；只有第三波，看似高潮已過，但不知疫情以后會不會卷土重來。歷史的經(jīng)驗告訴我們，國有資本有其痼疾，在對民生對象提供直接服務的領域常常難有作為。

大資本能不能進軍老年服務行業(yè)，答案是肯定的。上海銀康的汪曉鳴、朱恩良在接受訪談時指出：老年服務的投資運營可以分成三個連續(xù)的過程：投資物業(yè)、投資裝修和投資服務。國有資本和社會資本的優(yōu)勢在于資金和信用，因此應該在投資物業(yè)和投資裝修這一塊發(fā)揮其優(yōu)勢——專攻“硬件”；而民營機構(gòu)的優(yōu)勢在于人對人的專業(yè)服務，因此努力方向應該是輕資產(chǎn)的老年服務經(jīng)營商，當然也可以投資于與服務直接相關的需要專業(yè)知識的裝修——專攻“軟件”。大資本與民營機構(gòu)如果揚長避短進行合作，結(jié)果一定是雙贏。

3．服務機構(gòu)的性質(zhì)是社會企業(yè)

現(xiàn)在媒體上和會議上常見的一個論題就是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和養(yǎng)老事業(yè)，若論實質(zhì)，其實就是營利與非營利之爭。按國際慣例，非營利部門和營利部門都有本身傳統(tǒng)的權(quán)利范圍和行為模式。從法理上說，營利部門不能接受政府補貼，也不能從事社會服務；因為這是非營利部門的“自然保護區(qū)”。如果不作這樣限定，顯而易見，非營利部門就沒有立足之地。

但是，當今世界是一個“跨界”的世界，于是就出現(xiàn)了跨越營利和非營利的“社會企業(yè)”，即以社會目標為宗旨的企業(yè)。這也就是說，在實現(xiàn)社會目標的前提下，允許社會企業(yè)合法營利。世上本就有一些微利行業(yè)，因為市場需要，在悉心經(jīng)營下仍有生存和發(fā)展的機會。當今中國的老年照護服務就是這樣的產(chǎn)業(yè)。

若論非營利，第三部門賴以生存的經(jīng)濟來源有三：社會募捐、政府補貼和服務收費。但在現(xiàn)實情況下，募捐資格難以被認可，政府補貼多是一次性，于是只剩下服務收費。但中國經(jīng)濟狀況較好的城鎮(zhèn)退休人員，迄今平均養(yǎng)老金只有3330元。民營機構(gòu)面臨的卻是人力資源和場地租賃等各種費用連年上漲。死摳非營利，實話說就是死路一條。民營機構(gòu)如今還活著，是因為大多違規(guī)兼有營利和非營利兩塊牌照。這種狀況已經(jīng)成為“特色”（如世行所說），不如干脆承認其社會企業(yè)地位，以這個概念去建構(gòu)一個法規(guī)體系，以救民營企業(yè)“倒懸之苦”。社會企業(yè)為學界倡導多年，一些地方政府也已著手研究其法律地位。既然黨和政府都如此重視老年服務，高層是否也應正視這個問題。

4．機構(gòu)服務體系的整體性框架

以廣義的機構(gòu)服務定義為基礎，可以建構(gòu)一個整合性的老年服務體系框架：首先是從基層開始搭建，讓專業(yè)的老年服務經(jīng)營商，在一個地區(qū)先建一個“旗艦機構(gòu)”，規(guī)模在100—400個床位，先形成自我生存和發(fā)展的基本能力；然后向周邊的社區(qū)輻射，建立社區(qū)服務中心；再從社區(qū)向家庭輻射，形成有社會支持和社區(qū)支持的居家服務。以這種模式，在5—10年之內(nèi)逐漸覆蓋全區(qū)（縣）、全市（地區(qū)）、全省（市、區(qū)）。

“十二五”以來，中國人口老齡化發(fā)展迅速。但是，至少到2030年之前，中國仍然是一個年輕的老齡化社會。不要偏聽偏信利益相關者忽悠，我們?nèi)匀挥袝r間從容布局。先建“旗艦機構(gòu)”，與長期照護保險相配合，對700—800萬嚴重失能老人給予妥善照護。同時以機構(gòu)為支撐，整體性地發(fā)展社區(qū)、居家服務。

在“養(yǎng)老”領域，近年來似乎“病急亂投醫(yī)”，政府花了不少錢，但老年人卻仍然沒有獲得感和安全感。一句話，中國構(gòu)建老年服務事業(yè)沒有那么難，現(xiàn)在已經(jīng)涌現(xiàn)出一批有情懷、有能力、有成就的專業(yè)老年服務經(jīng)營商，如果給予良好的政策環(huán)境扶持起來，一個“為了夕陽的朝陽產(chǎn)業(yè)”指日可待。

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