本章首先討論性史，用于篩查男性性功能障礙和性傳播感染風(fēng)險(xiǎn)。然而，這在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中經(jīng)常被忽略，原因包括時(shí)間不足、提供者和患者不適。討論了提示以幫助提供者克服這些障礙。本章回顧了幾種性功能障礙。勃起功能障礙因其高患病率以及與多種其他疾?。òㄐ难堋⒕窦膊『蛢?nèi)分泌疾病）的關(guān)聯(lián)而備受關(guān)注。勃起功能障礙的治療可能很昂貴，但通常有多種選擇非常有效。討論了具有風(fēng)險(xiǎn)和益處的勃起功能障礙的各種治療方法。早泄也很常見(jiàn)，詳細(xì)討論了藥物和行為治療。簡(jiǎn)要討論的其他不太常見(jiàn)的性功能障礙是血精癥和射精疼痛。增強(qiáng)性功能障礙的非處方治療正變得越來(lái)越普遍，但常見(jiàn)成分的功效和風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)給服用它們的男性帶來(lái)一些風(fēng)險(xiǎn)。最后，男性是許多不孕癥的一個(gè)因素。將對(duì)男性不育癥的術(shù)語(yǔ)、病因、診斷和治療進(jìn)行回顧。在許多不孕癥的情況下，男性是一個(gè)因素。將對(duì)男性不育癥的術(shù)語(yǔ)、病因、診斷和治療進(jìn)行回顧。在許多不孕癥的情況下，男性是一個(gè)因素。將對(duì)男性不育癥的術(shù)語(yǔ)、病因、診斷和治療進(jìn)行回顧。

介紹

本章首先討論性史，用于篩查男性性功能障礙和性傳播感染風(fēng)險(xiǎn)。然而，這在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中經(jīng)常被忽略，原因包括時(shí)間不足、提供者和患者不適。討論了提示以幫助提供者克服這些障礙。本章回顧了幾種性功能障礙。勃起功能障礙因其高患病率以及與多種其他疾?。òㄐ难堋⒕窦膊『蛢?nèi)分泌疾?。┑年P(guān)聯(lián)而備受關(guān)注。勃起功能障礙的治療可能很昂貴，但通常有多種選擇非常有效。討論了具有風(fēng)險(xiǎn)和益處的勃起功能障礙的各種治療方法。早泄也很常見(jiàn)，詳細(xì)討論了藥物和行為治療。簡(jiǎn)要討論的其他不太常見(jiàn)的性功能障礙是血精癥和射精疼痛。增強(qiáng)性功能障礙的非處方治療正變得越來(lái)越普遍，但常見(jiàn)成分的功效和風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)給服用它們的男性帶來(lái)一些風(fēng)險(xiǎn)。最后，男性是許多不孕癥的一個(gè)因素。將對(duì)男性不育癥的術(shù)語(yǔ)、病因、診斷和治療進(jìn)行回顧。在許多不孕癥的情況下，男性是一個(gè)因素。將對(duì)男性不育癥的術(shù)語(yǔ)、病因、診斷和治療進(jìn)行回顧。在許多不孕癥的情況下，男性是一個(gè)因素。將對(duì)男性不育癥的術(shù)語(yǔ)、病因、診斷和治療進(jìn)行回顧。

獲取男性性史

介紹

許多初級(jí)保健醫(yī)生在健康維護(hù)檢查期間未能獲得男性性病史，盡管他們的患者存在性功能障礙和性傳播感染 (STI) 的風(fēng)險(xiǎn) [ 1 ]。大約 15% 的初級(jí)保健提供者會(huì)定期向患者詢問(wèn)性功能障礙；更長(zhǎng)的醫(yī)療預(yù)約和服用已知性副作用藥物的患者增加了這一統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) [ 2]。雖然有些男人更喜歡與他們的提供者開始討論性問(wèn)題，但大多數(shù)人報(bào)告說(shuō)他們同意他們的提供者開始這個(gè)討論。醫(yī)療提供者未獲得適當(dāng)性史的其他原因包括時(shí)間限制、提供者特征（包括性別不一致）和提供者知識(shí) [ 2 ]。大多數(shù)患者希望他們的醫(yī)療服務(wù)提供者提供有關(guān)性功能障礙的信息 (74%) 并被詢問(wèn) (69%) [ 3 ]。提供者應(yīng)通過(guò)將性病史納入整體病史來(lái)規(guī)范化性病史，解釋向所有患者詢問(wèn)這些問(wèn)題，并確保保密（見(jiàn)圖9.1）。 圖 9.1

獲取男性性史的算法（經(jīng)許可獲得）[ 4 ]   全尺寸圖片  

病史/咨詢

美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組 (USPSTF) 建議對(duì)性傳播感染高風(fēng)險(xiǎn)的性活躍青少年和成年男性進(jìn)行高強(qiáng)度咨詢（B 級(jí)，高確定性獲益中等，或中度確定性獲益中等至高) [ 5 ]。高風(fēng)險(xiǎn)性活動(dòng)包括不當(dāng)或不一致地使用屏障避孕藥、多個(gè)性伴侶、性伴侶有性病史或目前存在性傳播感染，或在改變心智的物質(zhì)的影響下發(fā)生性行為 [ 5 ]。性史的另一個(gè)組成部分是評(píng)估性功能障礙。將更詳細(xì)地討論個(gè)體性功能障礙，包括勃起功能障礙、早泄、血精癥和射精疼痛。 獲得性功能障礙的發(fā)作和時(shí)間很重要，因?yàn)樗赡苁枪δ苷系K病因的線索。例如，雖然抗抑郁藥與性副作用有關(guān)，但已經(jīng)表明在開始抗抑郁藥治療之前性功能障礙的發(fā)生率很高 [ 6 ]。已經(jīng)開發(fā)了幾種標(biāo)準(zhǔn)化表格來(lái)幫助獲得和監(jiān)測(cè)男性的性健康。這些已在臨床和研究環(huán)境中使用 [ 7]。國(guó)際勃起功能指數(shù) (IIEF) 是一種常用的篩查工具，可在簡(jiǎn)短形式（5 個(gè)問(wèn)題）或較長(zhǎng)版本（15 個(gè)問(wèn)題）內(nèi)解決勃起功能障礙的嚴(yán)重程度和性滿意度。IIEF 的問(wèn)題包括有關(guān)獲得或維持勃起的能力以及對(duì)性交的滿意度的主題。 當(dāng)接近性健康時(shí)，男性可能有他們想討論的神話或看法。簡(jiǎn)而言之，將調(diào)查幾個(gè)常見(jiàn)的神話：

1. 根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià) [ 8 ]，男性包皮環(huán)切術(shù)對(duì)性功能或滿意度沒(méi)有影響。  

2. 雖然劇烈的性活動(dòng)可能會(huì)增加心臟需求（大約相當(dāng)于走 2 段樓梯），但尚未證明添加 PDE5i 會(huì)造成任何額外傷害，而 PDE5i 實(shí)際上可能會(huì)降低 MI 的風(fēng)險(xiǎn) [ 9 , 10 ] .  

3. 男性更頻繁的色情使用與親密性伴侶的享受減少有關(guān) [ 11 ]。  

4. 應(yīng)提醒青少年，所有不同類型的性接觸：口腔、肛門或陰道都可能導(dǎo)致性傳播感染。 

特殊人群

根據(jù) 2002 年通過(guò)的《健康保險(xiǎn)流通與責(zé)任法案》(HIPAA) 法，青少年可以在未經(jīng)父母同意的情況下與他們的醫(yī)療提供者秘密合法地討論性問(wèn)題。兩項(xiàng)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的評(píng)估青少年性史的篩查調(diào)查包括 RAAPS (Rapid青少年預(yù)防服務(wù)評(píng)估，www.raaps.org）和 HEADDSSS（家庭、教育/就業(yè)、活動(dòng)、毒品、性行為、自殺、睡眠，https://depts.washington.edu/dbpeds/Screening%20Tools/HEADSS。pdf ) [ 12 , 13]。HEADDSSS 有兩個(gè)版本的性問(wèn)題：短形式和長(zhǎng)形式。簡(jiǎn)短的表格詢問(wèn)性吸引力、活動(dòng)和性傳播感染預(yù)防。較長(zhǎng)的表格詢問(wèn)了多個(gè)其他問(wèn)題，包括以前的性傳播感染、性伴侶的數(shù)量和不愿意的性接觸。RAAPS 調(diào)查在大量人群中發(fā)現(xiàn)，38% 的青少年性活躍，其中 32% 的人群沒(méi)有使用屏障保護(hù) [ 14 ]。 老年男性可能患有幾種影響其性能力的慢性疾病。由于身體健康狀況不佳，男性的性生活頻率會(huì)自然下降 [ 15 ]。慢性疼痛、呼吸系統(tǒng)、心臟和心理健康疾病都可能是一個(gè)因素。同樣，性功能障礙可能是抑郁癥的早期前兆 [ 16 ] 并對(duì)整體生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。圖9.2顯示了與女性相比，男性性行為頻率的下降。 圖 9.2

性衰退的性別差異（改編自 Karraker A、Delamater J、Schwartz CR 的數(shù)據(jù)。從中年到晚年的性頻率下降。J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci）   全尺寸圖片   性取向應(yīng)該以非評(píng)判、事實(shí)的方式來(lái)處理。然而，醫(yī)生對(duì)如何輕松獲取有關(guān)患者性偏好和/或性別認(rèn)同的信息的知識(shí)是一個(gè)障礙 [ 17 ]。文化差異可能會(huì)影響處理性史的方式，建議征得允許討論性史 [ 18 ]。一項(xiàng)研究表明，流動(dòng)人口的性行為適應(yīng)他們的東道國(guó)[ 19 ]。男性受到性虐待的頻率低于女性。然而，男性性虐待可能會(huì)影響男性的男性身份，并可能導(dǎo)致多種其他精神疾病[ 20 , 21 ]；因此，強(qiáng)烈建議在這種情況下進(jìn)行強(qiáng)化咨詢。

勃起功能障礙

流行病學(xué)/病因?qū)W/評(píng)估

勃起功能障礙 (ED)的頻率 隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，在 40 歲以下的男性中患病率低于 10%，而在 75 歲或以上的男性中患病率高達(dá) 75% [ 22 ]。全世界每年用西地那非、他達(dá)拉非和伐地那非治療 ED 的費(fèi)用超過(guò) 10 億美元 [ 23 ]。勃起功能障礙也顯示對(duì)男性的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響 [ 24]。ED的診斷是基于患者自我報(bào)告難以形成或維持勃起。仔細(xì)的病史可能有助于確定 ED 的主要原因，例如激素、神經(jīng)、血管或心因性。糖尿病和腎病等疾病可能通過(guò)上述所有機(jī)制引起 ED [ 25 ]。應(yīng)詳細(xì)了解藥物和物質(zhì)史，因?yàn)榘ò⑵愃幬锖途凭趦?nèi)的許多藥物都與勃起功能障礙有關(guān) [ 26 ]。 應(yīng)確定陰莖和脊髓外傷史和泌尿外科手術(shù)史，例如根治性前列腺切除術(shù)史。多種其他醫(yī)學(xué)問(wèn)題已被證明是 ED 的危險(xiǎn)因素，包括慢性腎病，估計(jì)有 80% 的患者患有 ED [ 25 ]。建議進(jìn)行有限的體格檢查，包括評(píng)估神經(jīng)功能缺損、前列腺疾病、陰莖畸形、心血管疾病和性腺機(jī)能減退的跡象 [ 27 ]。實(shí)驗(yàn)室評(píng)估可能包括篩查糖尿病、高脂血癥和低睪酮 [ 27 ]（圖9.3）。 圖 9.3

ED的多種病因與心因性ED重疊是所有原因的核心   全尺寸圖片   一個(gè)專家指南包括一種常規(guī)篩查促甲狀腺激素的算法，如果沒(méi)有明確的醫(yī)學(xué)病因，則進(jìn)行行為治療轉(zhuǎn)診 [ 28 ]。難以治療的 ED 的影像學(xué)檢查通?？梢杂擅谀蚩漆t(yī)生在一些特殊情況下進(jìn)行。該測(cè)試包括 (1) 動(dòng)態(tài)陰莖多普勒，以評(píng)估將從治愈性血管手術(shù)中受益的高危血管患者的血流和 (2) RigiScan 或夜間陰莖腫脹，以評(píng)估患有復(fù)雜心理疾病的患者的神經(jīng)功能 [ 28 , 29 ] . 然而，最近的專家意見(jiàn)建議避免使用“心因性 ED”一詞，因?yàn)樗?ED 都可能具有某種心理成分 [ 30 ]。

勃起功能障礙：關(guān)聯(lián)和風(fēng)險(xiǎn)

由于在早期發(fā)現(xiàn) ED 有助于患者發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀 CAD，因此診斷 ED 被描述為挽救生命 [ 31 ]。導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙的微血管損傷是冠狀動(dòng)脈疾病和血管性 ED 的病因。然而，這種損傷似乎通常在心臟癥狀之前導(dǎo)致 ED 癥狀。建議使用 Framingham 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器對(duì)患有 ED 的男性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，解決低風(fēng)險(xiǎn)（<5%，10 年 CVD）因素，通過(guò)壓力測(cè)試評(píng)估中等風(fēng)險(xiǎn)（5-20%）和高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) (>20 %) 被轉(zhuǎn)診給心臟病專家 [ 32 ]?；加胁鸸δ苷系K的 40 至 50 歲男性患 CAD 的風(fēng)險(xiǎn)高出 50 倍 [ 33 ]（圖9.4  ). The third Princeton Consensus guidelines on ED recommend obtaining a resting EKG on patients with ED who also have risks such as diabetes and hypertension, and the guidelines base further testing depending on exercise tolerance [34]. Fig. 9.4

Association of erectile dysfunction severity and ischemic heart disease (Adapted from Banks E, Joshy G, Abhayaratna WP, et al. Erectile dysfunction severity as a risk marker for cardiovascular disease hospitalization and all-cause mortality: a prospective cohort study)   Full size image   抑郁和焦慮也與勃起功能障礙有關(guān)。兩者都可能是 ED 的結(jié)果或原因。新診斷的 ED 男性在未來(lái) 5 年內(nèi)患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍 [ 35 ]。雖然手術(shù)腹部動(dòng)脈瘤修復(fù)已被證明會(huì)導(dǎo)致 ED，但術(shù)前篩查發(fā)現(xiàn) 82% 的患者在手術(shù)前患有 ED [ 36 ]。已發(fā)現(xiàn)患有高血壓的男性 ED 增加了兩倍，高血壓藥物也可能導(dǎo)致 ED [ 37 ]。因此，對(duì)高血壓患者進(jìn)行仔細(xì)的性病史和咨詢可能有助于管理。

ED治療

許多患有 ED 的男性沒(méi)有得到治療 [ 38 ]。治療率往往取決于患者的收入水平，由于目前的高成本和有限的醫(yī)療服務(wù)，富人更有可能接受治療 [ 39 ]。目前的指南推薦生活方式改變作為男性 ED [ 27 ]的一線治療。雖然吸煙會(huì)使 ED 的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍，但戒煙會(huì)迅速將該風(fēng)險(xiǎn)降低到基線水平 [ 40 ]。飲食和鍛煉也被證明有助于改善 ED [ 41 ]。治療方案和方法應(yīng)涉及共同決策。最近的一項(xiàng)研究表明，西班牙裔男性更喜歡討論生活方式的改變，而不是成為“西地那非”[ 42]。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，根據(jù) IIEF 評(píng)分，在 2 年的飲食和鍛煉計(jì)劃中，大約三分之一的肥胖患者的 ED 有所改善 [ 43 ]。大豆含量高的飲食可能對(duì)心血管有益，并且可能對(duì)導(dǎo)致 ED 的睪酮水平產(chǎn)生負(fù)面影響 [ 44 ]。 在討論了生活方式的改變之后，治療其他可能的病因應(yīng)該是治療 ED 患者的下一步。下文將討論與 ED 有關(guān)的常見(jiàn)藥物，包括抗抑郁藥、抗高血壓藥物和阿片類藥物。在抑郁癥治療中，對(duì)于患有 ED 的抑郁癥患者，安非他酮可能是比 SSRIs 更好的選擇 [ 45 ]。在高血壓類別中，專家建議避免使用 β 受體阻滯劑和利尿劑，并建議在患有 ED 的高血壓患者中使用 ARB [ 37 ]。阿片類藥物的劑量和持續(xù)時(shí)間也被發(fā)現(xiàn)與 ED 相關(guān) [ 46]。與患者討論其他疼痛控制選項(xiàng)可能會(huì)有用。性腺功能減退癥男性的睪酮替代治療已證明可以改善 ED；然而，這并不是 5 型磷酸二酯酶抑制劑 (PDE5is) 的附加效應(yīng) [ 47 ]。對(duì)于具有基線正常睪酮水平的男性，用睪酮治療 ED 也無(wú)用 [ 48 ]。Cochrane 綜述表明，心理治療對(duì) ED 的治療是有效的，并增加了藥物治療的有效性 [ 49 ]。 ED的藥物治療的主要支柱是PDE5i類藥物，包括西地那非、他達(dá)拉非和伐地那非。2012 年，第四種藥物avanafil 獲得了美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）的批準(zhǔn)。研究表明，所有四種藥物的療效和副作用相似，50% 至 80% 的男性勃起功能得到改善，兩名患者需要治療的人數(shù) [ 27 ]。治療也被證明可以提高男性性伴侶的性滿意度 [ 50 ]。這些藥物的起效時(shí)間（30-60 分鐘）相似，除了口服崩解伐地那非，而伐地那非的起效時(shí)間為 15 分鐘。 這些藥物中的每一種都有一些潛在的好處：西地那非的研究時(shí)間最長(zhǎng)，他達(dá)拉非的作用持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，伐地那非在難以治療的患者中顯示出前景。成本是終止 PDE5is 的最常見(jiàn)原因 [ 39]。一些在線資源引用了典型患者的每片藥費(fèi)從 10 美元到 40 美元不等 (goodrx.com)。起始劑量如下：西地那非（50 毫克）、他達(dá)拉非（10 毫克）、阿伐那非（100 毫克）和伐地那非（10 毫克）。然后可以根據(jù)耐受性和/或功效調(diào)整這些劑量。每日他達(dá)拉非（5 毫克）對(duì)于喜歡自發(fā)性生活的患者來(lái)說(shuō)是一種選擇，并且已被證明對(duì)良性前列腺增生 (BPH) 患者的下尿路癥狀有積極作用。許多保險(xiǎn)計(jì)劃目前不涵蓋 PDE5i 治療。 這些藥物的副作用和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)在開具處方之前進(jìn)行討論。磷酸二酯酶受體存在于身體的其他幾個(gè)部位，這會(huì)導(dǎo)致各種不良反應(yīng)。頭痛和潮紅是 PDE5is 中最常見(jiàn)的副作用，avanafil 的發(fā)生率低至 6%，而西地那非的發(fā)生率高達(dá) 14% [ 51 ]。眼睛中有 PDE6 受體，因此可能會(huì)發(fā)生視覺(jué)變化，如藍(lán)視（自限性）或更嚴(yán)重的是視神經(jīng)病變 [ 52 ]。雖然 PDE5is 與突發(fā)性聽力損失有關(guān)，但突發(fā)性聽力損失也已被證明是 ED 的危險(xiǎn)因素 [ 53]。2014 年的一項(xiàng)研究表明，使用西地那非會(huì)增加黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)（HR：2.2），雖然機(jī)制尚不清楚，但它被認(rèn)為是一種類別效應(yīng) [ 54 ]。其他獨(dú)特的個(gè)體副作用包括他達(dá)拉非與背痛的關(guān)聯(lián)和伐地那非增加 QT 間期的潛力 [ 55 ]。 PDE5is 和 α 受體阻滯劑對(duì)治療 BPH 和 ED 均有效。然而，這種組合應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。同樣，硝酸鹽和PDE5is由于協(xié)同作用也可引起嚴(yán)重的低血壓和暈厥，這種組合是絕對(duì)禁忌癥。阿撲嗎啡是一種舌下多巴胺激動(dòng)劑，不如 PDE5is 有效，但在治療 ED 時(shí)與硝酸鹽一起服用是安全的。其他需要注意的與 PDE5is 的藥物相互作用包括利福平和人類免疫缺陷 (HIV) 蛋白酶抑制劑 [ 52 ]。 前列地爾過(guò)去僅可用于注射劑型，但最近可使用局部尿道內(nèi)注射劑型。如果不需要口服治療，尿道內(nèi)前列地爾可能是一種選擇，據(jù)報(bào)道療效超過(guò) 80% [ 56 ]。注射前列地爾也有效，但已注意到副作用包括尿道疼痛、尿路感染、陰莖異常勃起、纖維化和永久性勃起功能障礙，因此建議對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化教育 [ 27 ]。與 PDE5i 不同，前列地爾避免了一氧化二氮途徑，因此不需要勃起刺激來(lái)形成勃起。這對(duì)于在勃起功能障礙的起始階段有困難的患者可能是一個(gè)優(yōu)勢(shì)。 建議對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕逃饕顷P(guān)于 PDE5i 時(shí)間，以提高 PDE5is 的有效性。PDE5is 不會(huì)引起性欲，因此應(yīng)告知患者他們需要性喚起才能正常工作。一項(xiàng)研究確定，在初級(jí)保健辦公室，當(dāng)對(duì) PDE5is 沒(méi)有反應(yīng)的患者接受再教育時(shí)，40% 的病例中 ED 得到改善 [ 57 ]。 當(dāng)患者對(duì) PDE5i 治療無(wú)反應(yīng)，并且其他生活方式改變和潛在疾病管理失敗時(shí)，存在替代選擇。這些包括真空收縮裝置（圖9.5）、前列地爾海綿體內(nèi)注射或陰莖假體。真空裝置的優(yōu)點(diǎn)包括作用迅速（30 秒至 7 分鐘）、禁忌癥少（抗凝、出血素質(zhì)和鐮狀細(xì)胞）和一次性成本 [ 58 ]。缺點(diǎn)包括藍(lán)色勃起、疼痛和瘀點(diǎn)（25-39% 的病例）[ 58 ]。用于難治性 ED 的陰莖植入物已被證明有效且感染風(fēng)險(xiǎn)低 [ 59]。對(duì)于其他治療失敗或想要永久治療的患者，陰莖假體是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。他們的成功率和患者滿意度為 70-80% [ 60 ]。 圖 9.5

Encore Medical 生產(chǎn)的 Encore 標(biāo)準(zhǔn)手動(dòng)真空勃起裝置（獲得 Hector Pimentel, MD 的許可）    

早泄

定義/流行病學(xué)/病因

正常陰道內(nèi)射精 早泄 (PE) 潛伏期已被發(fā)現(xiàn)在半分鐘到 5 分鐘之間。早泄 (PE) 的定義在過(guò)去 20 年中發(fā)生了變化，變得更加具體。為了治療和研究患有這種疾病的男性，國(guó)際性醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)成立了一個(gè)委員會(huì)，該委員會(huì)發(fā)表了一篇論文，將早泄定義為 [ 61 ]：

1. 射精發(fā)生在陰道穿透之前或 1 分鐘內(nèi)（終生 PE）或潛伏期臨床顯著或令人煩惱的減少至約 3 分鐘或更短（獲得性 PE）  

2. 在所有或幾乎所有陰道穿透中無(wú)法延遲射精  

3. 負(fù)面的個(gè)人后果，例如痛苦、煩惱、沮喪和/或避免性親密  

專家組承認(rèn)該定義不包括同性別的性交，或口腔或肛門插入，理由是缺乏證據(jù)來(lái)定義這些情況下有問(wèn)題的早泄 [ 61   ]。精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè), 第 5 版 (DSM-5) 對(duì) PE 使用了類似的定義，并增加了第四條標(biāo)準(zhǔn)，即該狀況與另一種非性精神障礙或嚴(yán)重的關(guān)系或其他重大壓力源或藥物使用無(wú)關(guān)。鑒于先前定義模糊的歷史以及男性不愿討論這種情況，男性患 PE 的確切人數(shù)尚不清楚。最近對(duì)中國(guó) 2000 名男性進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，25% 的男性有一些 PE 癥狀，在有癥狀的男性中，18% 符合獲得性 PE 的標(biāo)準(zhǔn)，12% 符合終身 PE 的標(biāo)準(zhǔn)[   62 ]。 早泄，如ED，可能是由生理和心理因素引起的。與 PE 相關(guān)的醫(yī)學(xué)合并癥沒(méi)有 ED 那么多。確切的病因通常是未知的。與 PE 和其他性障礙（如 ED 和不孕癥）有關(guān) [ 63]。許多研究使用秒表來(lái)測(cè)量陰道內(nèi)射精潛伏期 (IELT)，但不鼓勵(lì)在臨床實(shí)踐中使用它，因?yàn)樗鼤?huì)破壞自發(fā)性和愉悅感。研究發(fā)現(xiàn)，在定義可測(cè)量時(shí)間方面，自我報(bào)告通常與秒表一樣準(zhǔn)確。當(dāng)應(yīng)檢查甲狀腺和前列腺功能以及腺體時(shí)，終身 PE 的體格檢查通常不如獲得性 PE 有用。PE 可能會(huì)對(duì)一段關(guān)系造成極大的破壞，從而給患者及其伴侶造成嚴(yán)重的情緒困擾 [ 64 ]。

治療

已發(fā)現(xiàn)藥物和行為療法對(duì) PE 有效。結(jié)合行為和藥物治療可提高療效。盡管研究顯示了 SSRIs 的有效性，但目前沒(méi)有 FDA 批準(zhǔn)的藥物可用于 PE。治療可分為每日給藥或按需治療。已顯示有效的每日給藥藥物包括帕羅西汀、西酞普蘭、氟西汀和氯米帕明。按需用藥包括帕羅西汀、氯米帕明、達(dá)泊西汀（在美國(guó)不可用）和外用利多卡因或丙胺卡因。 外用 EMLA（局部麻醉劑的共晶混合物）乳膏已被證明在性活動(dòng)前 15 分鐘使用時(shí)有效 [ 65 ]。作者鼓勵(lì)對(duì) PE 患者試用安全套。盡管單獨(dú)使用安全套的研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有效性，但大多數(shù)評(píng)估局部麻醉劑的研究使用安全套來(lái)避免擴(kuò)散到陰道壁和伴侶麻木。最有效的每日劑量 SSRI 似乎是帕羅西汀，其射精延遲超過(guò)八倍 [ 66 ]。按需用藥通常需要 3-6 小時(shí)才能生效，不如每日給藥有效。然而，男性通常不愿意服用任何治療 PE 的藥物，盡管治療有效，但一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) 90% 的男性在一年后停藥 [67 ]。其他證據(jù)有限的 PE 潛在治療方法包括針灸和口服 100 毫克咖啡因，在性交前 2 小時(shí) [ 68 ]。

不射精射精障礙

血精癥

血精癥或血精癥是一種在射精中發(fā)現(xiàn)血液的罕見(jiàn)疾病。雖然它常常讓男性感到痛苦，但它很少是更嚴(yán)重疾病的征兆。沒(méi)有其他全身或泌尿系統(tǒng)癥狀（如血尿）的 40 歲以下男性的單次發(fā)作不需要進(jìn)行廣泛的評(píng)估 [ 68 ]。對(duì)于 40 歲以上的男性或有反復(fù)癥狀的男性，建議對(duì)泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缑谀蛏诚到y(tǒng)感染或癌癥）或全身性疾?。ㄈ绮皇芸刂频母哐獕夯虺鲅约膊。┻M(jìn)行評(píng)估 [ 69]。該評(píng)估取決于病史和體格檢查，但可能包括血清前列腺特異性抗原 (PSA) 測(cè)定、前列腺超聲、睪丸超聲、前列腺活檢或凝血障礙的血清學(xué)評(píng)估。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的任何病因進(jìn)行治療。

痛苦的射精

據(jù)描述，射精疼痛在大約 1% 的 50 歲以上男性人群中普遍存在 [ 70 ]。射精疼痛是根治性前列腺切除術(shù)的已知并發(fā)癥，并且與其他前列腺疾病有關(guān)，例如良性前列腺肥大和慢性前列腺炎 [ 71 ]。雖然 BPH 患者射精疼痛的頻率很低（15%），但間質(zhì)性膀胱炎男性的頻率卻很高（60%）[ 71]。其他原因包括疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔內(nèi)癌癥或膿腫或尿道狹窄，但病因通常未知。對(duì)文獻(xiàn)的回顧沒(méi)有發(fā)現(xiàn)針對(duì)這種情況的有效治療方法，但一項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) (RCT) 顯示坦洛新與安慰劑相比沒(méi)有效果 [ 72 ]。治療應(yīng)集中在強(qiáng)調(diào)的情況，轉(zhuǎn)診給泌尿科醫(yī)生可能是合適的。

增強(qiáng)男性性欲的補(bǔ)充劑和非處方藥 (OTC) 治療

在歷史上的許多社會(huì)中，改善或增強(qiáng)性功能的治療一直備受追捧。這導(dǎo)致了魅力四射的推銷員蓬勃發(fā)展的“騙子”，例如約翰·布林克利 (John Brinkley)，他在 1950 年代提倡將山羊腺體移植到人類體內(nèi)以改善勃起 [ 73 ]。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)基于網(wǎng)絡(luò)的性增強(qiáng)產(chǎn)品中的主要成分是育亨賓、瑪咖、銀杏和角質(zhì)山羊草[ 74 ]；請(qǐng)參閱表9.1了解更多詳細(xì)信息。此外，已發(fā)現(xiàn)許多非處方補(bǔ)充劑含有可檢測(cè)的 PDE5i 元素，如西地那非 [ 75  ]。一項(xiàng)小型單盲研究有證據(jù)表明補(bǔ)充左旋肉堿、左旋精氨酸和煙酸組合可改善 ED [   76 ]。 表 9.1 網(wǎng)上常見(jiàn)的性增強(qiáng)產(chǎn)品  

男性不育

定義/流行病學(xué)/病因

不孕癥被定義 為一對(duì)夫婦在無(wú)保護(hù)性交 12 個(gè)月后無(wú)法懷孕的男性不育癥 [ 77 ]。先前的研究已經(jīng)根據(jù)轉(zhuǎn)診到不孕癥診所研究了患病率，但 2014 年一項(xiàng)針對(duì)廣泛男性人群的研究發(fā)現(xiàn)，不孕癥的發(fā)生率為 12%，證實(shí)了較早研究的數(shù)據(jù) [ 78 ]。本研究中與懷孕時(shí)間較長(zhǎng)相關(guān)的因素包括男性年齡（35-45 歲對(duì) 17-24 歲）、生物學(xué)上無(wú)子女和沒(méi)有健康保險(xiǎn) [ 78 ]。在一項(xiàng)人群研究中的總不孕癥病例中，男性 20% 的時(shí)間，女性 33% 的時(shí)間，39% 的男性和女性因素的組合，以及 8% 的原因無(wú)法解釋 [ 79]。診斷和治療不孕癥的費(fèi)用通常很高，許多保險(xiǎn)不支付這筆費(fèi)用。因此，不孕癥的診斷和治療存在社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異 [ 80 ]。 男性不育癥的診斷基于精液分析異常 (SA)。無(wú)精子癥被定義為在 SA 中無(wú)法檢測(cè)到的精子；少精子癥是 SA 中精子數(shù)量減少；精子缺乏癥是精子活力異常；畸形精子癥是精子形態(tài)異常。異常 SA 的病因通常是未知的，但可能是由于睪丸前、睪丸或睪丸后原因 [ 81 ]。環(huán)境、創(chuàng)傷、既往感染和外源性睪酮、螺內(nèi)酯、卡馬西平和鈣通道阻滯劑等藥物可能會(huì)影響精子發(fā)生 [ 81 ]。

評(píng)估和治療

在關(guān)注不孕癥的男性中確定的關(guān)鍵點(diǎn)包括他是否有過(guò)生孩子、他的伴侶的生孩子史、睪丸外傷、腮腺炎、騎自行車、熱水浴缸使用、吸煙、乳制品攝入量、糖替代品攝入量、泌尿外科手術(shù)、藥物（包括非處方藥）、性活動(dòng)和非法藥物使用。2014 年一項(xiàng)針對(duì) 10,000 多名男性的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，肥胖男性的精液量和精子濃度顯著下降 [ 82 ]。應(yīng)進(jìn)行體格檢查以評(píng)估性腺機(jī)能減退或泌尿生殖系統(tǒng)檢查異常的跡象。精索靜脈曲張修復(fù)已被證明可以改善精子測(cè)量和生育能力，但這種改善可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而降低 [ 83]。其他可能影響男性生育能力的身體檢查結(jié)果包括隱睪、疝或疝修補(bǔ)術(shù)、前列腺疾病、陰莖畸形（如尿道下裂）和輸精管缺失。 推薦的男性不育癥初始實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是 SA。世界衛(wèi)生組織 (WHO) 于 2010 年更新的 SA 參數(shù)包括精子數(shù)量的正常下限（1500 萬(wàn)/毫升）、總活力和正常形態(tài) [ 84 ]。這可能導(dǎo)致被診斷患有男性不育癥的男性人數(shù)減少。男性的 SA 中存在頻繁的日常變化，應(yīng)重復(fù)任何異常 SA 以確認(rèn)疑似男性不育癥的診斷 [ 80 ]。研究表明，在要求男性禁欲 48 小時(shí)后，通過(guò)在診所進(jìn)行手淫獲得 SA [ 85 ]。家庭測(cè)試可以可靠地測(cè)試精子數(shù)量，但不能測(cè)試運(yùn)動(dòng)性或形態(tài) [ 86 ]。 據(jù)估計(jì)，大約 30% 的男性不育癥可能會(huì)被 SA 遺漏，因此其他特殊檢測(cè)應(yīng)包括抗精子抗體檢測(cè)和精子滲透檢測(cè) [   84   ]。已發(fā)現(xiàn)在獲得 SA 之前進(jìn)行常規(guī)內(nèi)分泌測(cè)試（例如，糖尿病、甲狀腺疾病）的產(chǎn)量很低 [   87   ]。然而，如果 SA 有明顯異常，則建議使用血清睪酮和促卵泡激素 (FSH) 水平來(lái)評(píng)估促性腺激素性性腺功能減退癥。睪丸長(zhǎng)軸小于 4.6 cm 和 FSH 水平大于 7.6 表明非梗阻性無(wú)尿癥具有很高的確定性，從而限制了睪丸活檢的需要 [   88   ]。 不孕癥的治療取決于病因?；诓∫虻木唧w治療包括用于逆行射精的α-腎上腺素能激動(dòng)劑、用于低促性腺激素性腺功能減退癥的促性腺激素替代物和手術(shù)精索靜脈曲張修復(fù)。治療還應(yīng)側(cè)重于改變上述因素的生活方式，例如戒煙、減肥和飲食調(diào)整以促進(jìn)減肥。經(jīng)驗(yàn)性治療已經(jīng)過(guò)評(píng)估，抗氧化劑、促性腺激素和抗雌激素可能有效改善精子參數(shù)和生育率 [ 89]。嚴(yán)重少精子癥或無(wú)精子癥的治療通常涉及睪丸精子提取（TESE）和胞漿內(nèi)注射（ICSI）。在該人群中存在很高的 Y 染色體微缺失率，這些微缺失會(huì)遺傳給后代，因此建議在治療前進(jìn)行此項(xiàng)檢測(cè) [ 90 ]。

結(jié)論

雖然醫(yī)療提供者和男性患者可能不愿意討論性健康，但這種對(duì)話可以揭示許多其他潛在的健康問(wèn)題。男性性功能障礙的生理和心理狀況重疊，通常評(píng)估和治療需要集中解決這兩個(gè)問(wèn)題。希望在本次審查之后，上述策略可用于在解決男性性健康問(wèn)題時(shí)提高知識(shí)、舒適度和效率。雖然有許多治療方法對(duì) ED、早泄和男性不育癥等疾病有效，但對(duì)某些患者來(lái)說(shuō)成本可能過(guò)高。同樣，一些保險(xiǎn)公司選擇不支付不孕癥治療的費(fèi)用。隨著《平價(jià)醫(yī)療法案》提高了保險(xiǎn)范圍，未來(lái)，更多的男性將能夠獲得性問(wèn)題并尋求治療。同時(shí)，保險(xiǎn)范圍應(yīng)將生殖健康視為男性整體健康的一個(gè)組成部分。

最佳實(shí)踐建議

有高危性行為的患者應(yīng)接受高強(qiáng)度咨詢[ 5 ]  2.  勃起功能障礙男性應(yīng)接受心血管疾病篩查 [   32   ,   33   ]。 3.生活方式的改變，如增加運(yùn)動(dòng)、減肥和戒煙可以改善勃起功能障礙 [ 40 , 41 ]。 4.  磷酸二酯酶抑制劑是勃起功能障礙的一線藥物治療 [   27   ]。 5.早泄（潛伏期少于 3 分鐘）會(huì)對(duì)患者及其伴侶造成嚴(yán)重的心理困擾 [ 64 ]。 6.40 歲以下男性的血精癥很少與任何重大疾病相關(guān) [ 68 ]。 7.鑒于療效有限和潛在毒性，應(yīng)不鼓勵(lì)使用非處方補(bǔ)充劑來(lái)增強(qiáng)性欲 [ 74 ]。

參考

Cite this chapter

Holman, H., Armstrong, M. (2016). Male Sexual Health. In: Heidelbaugh, J. (eds) Men's Health in Primary Care. Current Clinical Practice. Humana Press, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-26091-4_9

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Published15 January 2016

Publisher NameHumana Press, Cham

Print ISBN978-3-319-26089-1

Online ISBN978-3-319-26091-4

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