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運動用藥協(xié)同，提高生存質(zhì)量

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月11日 18:57

中國心臟康復(fù)學(xué)院高級培訓(xùn)會議紀(jì)要

編者按：2015年3月14-15日，中國心臟康復(fù)學(xué)院高級培訓(xùn)班在上海市同濟醫(yī)院舉辦。會議圍繞心臟康復(fù)理論和實踐這一主題，就心肺運動試驗、心臟康復(fù)藥物處方和運動治療等熱點話題進行了培訓(xùn)和研討，本文擷要點刊出。

大會主席、上海同濟大學(xué)附屬醫(yī)院王樂民教授首先介紹了我國心臟康復(fù)面臨的形勢，即醫(yī)療水平的不斷提高和預(yù)防康復(fù)水平的相對滯后形成鮮明對比。當(dāng)前心血管疾?。–VD）患者數(shù)量大、患病年輕化和醫(yī)療費用快速增長的現(xiàn)狀要求醫(yī)學(xué)的目的作根本性調(diào)整，即建立在社會-生物-心理模式上，以預(yù)防為主，個人健康管理、醫(yī)療和預(yù)防體系兼顧，構(gòu)筑CVD 防治康復(fù)全面防線。

心臟康復(fù)被認(rèn)為是CVD患者能夠得到持續(xù)治療的關(guān)鍵，是由多學(xué)科合作，包括醫(yī)學(xué)評估、運動療法、飲食療法、心理療法、控制危險因素、患者健康教育和生活指導(dǎo)的綜合性康復(fù)。心臟康復(fù)建立在運動生理學(xué)基礎(chǔ)上，通過心肺運動試驗（CPX）等客觀量化評估心肺儲備功能，以此為依據(jù)制定運動處方。運動療法是綜合性CVD康復(fù)的核心，運動康復(fù)與二級預(yù)防藥物治療有機結(jié)合、相輔相成，在質(zhì)量管理體系監(jiān)督下，最大程度減少CVD 對身心的不良影響，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)病變、控制癥狀和回歸社會職能，最終改善患者預(yù)后、提高醫(yī)院工作效率、節(jié)約衛(wèi)生資源。

北京大學(xué)第三醫(yī)院趙威教授指出，對于CVD如心力衰竭、冠狀動脈疾?。–AD）的治療，早期醫(yī)師可能比較關(guān)注癥狀的改善；隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)展，醫(yī)師開始關(guān)注患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，即患者“活得長不長”；當(dāng)前，我們還應(yīng)關(guān)注患者的生活質(zhì)量，即患者“活得好不好”。運動耐量主要是針對患者生活質(zhì)量的評估指標(biāo)，患者的運動耐量和遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)。多項研究證實，不同類型冠心病患者的運動耐量可顯著下降40%~60%，這提示CVD患者普遍存在運動耐量下降（JAMA2013;309:1268）。歐洲一項納入15486例穩(wěn)定性冠心病患者的隊列研究中，運動耐量嚴(yán)重降低者比例高達(dá)40% （Euro Heart J2013,34:3286）。

趙威教授指出，心肺運動試驗（CPX）是運動耐量評估的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠反映穩(wěn)定性冠心病患者整體的運動耐量情況，是進一步評價缺血情況、危險分層和預(yù)后、指導(dǎo)日常生活以及制定精確運動處方的基礎(chǔ)。具體方法為，受檢者采用踏車/平板運動方式，按照適當(dāng)試驗方案進行運動，同時連續(xù)進行氣體采樣分析、心電監(jiān)護等評價心肺、運動系統(tǒng)甚至代謝功能，通過每階段記錄結(jié)果顯示受檢者的峰值耗氧量計算代謝當(dāng)量（MET）。在缺乏氣體分析系統(tǒng)等硬件條件時，可采用簡單的平板或踏車運動試驗估算MET值。此外，6 分鐘步行試驗、MET 評估問卷等也可快速測定運動耐量。另一方面，應(yīng)當(dāng)強調(diào)運動試驗的安全性，嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，并配備有急救經(jīng)驗的醫(yī)護人員、保障電除顫儀和搶救器材、藥品。我國2013 年冠心病二級預(yù)防和康復(fù)專家共識指出，應(yīng)根據(jù)患者的評估及危險分層，給予有指導(dǎo)的運動，其中運動處方的制定是關(guān)鍵；指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日?；顒邮切呐K康復(fù)的主要任務(wù)之一。應(yīng)根據(jù)運動負(fù)荷試驗測得患者最大運動能力（METmax），將目標(biāo)活動時的MET 值與測得的METmax 比較，評估進行該活動的安全性。

北京大學(xué)第三醫(yī)院郭曉斌教授指出，冠心病發(fā)病有多因素、多靶點參與，多靶點聯(lián)合用藥是冠心病二級預(yù)防的基礎(chǔ)，大量臨床研究證實，改善血管內(nèi)皮功能、抗血小板、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、降脂、降壓、降糖等藥物可降低CVD事件和死亡率。然而，COURAGE 研究發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)過規(guī)范治療，冠心病患者發(fā)病1年后仍有34%的心絞痛發(fā)作，10年死亡風(fēng)險仍高達(dá)30%；同時，生活質(zhì)量和精神狀態(tài)不良，喪失社會和家庭角色等更是冠心病患者不容忽視的問題。因此，心臟康復(fù)應(yīng)當(dāng)是一種綜合治療措施，包括藥物治療、運動治療和其他身心因素的干預(yù)等。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會第四屆心血管病專業(yè)委員會制定的《穩(wěn)定性冠心病心臟康復(fù)藥物處方專家共識》可為此提供指導(dǎo)。

郭曉斌教授表示，盡管β受體阻滯劑在冠心病二級預(yù)防中具有提高患者生存率、控制心律失常、預(yù)防心源性猝死及再梗等多種有益作用，但其阻斷β1 受體產(chǎn)生的負(fù)性心率、負(fù)性肌力會使心臟泵血能力減低，阻斷β2 受體產(chǎn)生的外周血管收縮、骨骼肌供血減少會影響骨骼肌運動能力，阻斷β2 受體產(chǎn)生的支氣管平滑肌收縮、增加氣道阻力會影響肺通氣換氣能力（Cardiovasc Ther 2013,31:76）。應(yīng)用β受體阻滯劑早期，患者最大耗氧量和工作負(fù)荷降低，自感勞累度增加；其長期治療對運動耐量的影響也有不一致的結(jié)論。

郭教授還指出，另一類藥物鈣拮抗劑（CCB）存在異質(zhì)性，對穩(wěn)定性心絞痛患者研究發(fā)現(xiàn)，普萘洛爾、地爾硫卓、硝苯地平對缺血、運動耐量等的影響并不相同，僅地爾硫卓延長運動時間和運動時的最大心率血壓乘積（Circulation 1990, 82:1962）。另一項研究顯示，地爾硫卓可以使MET增加0.8（Jpn Heart J 1986,27:701）。長效硝酸酯類藥物具有擴張冠脈、增加氧供，擴張靜脈和外周動脈，降低前后負(fù)荷等作用，其對運動耐量有正向影響。研究顯示，長效硝酸酯用藥3小時后運動耐量明顯改善，但持續(xù)服藥7 天后，這種改善減小，原因可能在于長效硝酸酯需要10~18 小時的空窗期，無法提供24 小時持續(xù)保護（Euro Heart J1986,7:835）。

他汀類藥物對運動耐量可能存在不良影響。分析顯示，他汀治療可能引發(fā)骨骼肌線粒體功能障礙，導(dǎo)致能量供應(yīng)失衡和肌肉不適等癥狀，最終降低患者的運動耐量和對運動訓(xùn)練的依從性（J Am Coll Cardiol2013,62: 709）。

郭教授指出，一方面，曲美他嗪選擇性抑制3-酮酰輔酶A硫解酶（3-KAT），使心肌脂肪酸代謝途徑向葡萄糖代謝途徑轉(zhuǎn)變，在氧耗更少的同時提供更多能量。研究顯示，曲美他嗪可直接作用于心肌，增加心肌能量儲備達(dá)33%，心功能顯著改善（Eur Heart J2006,27:942）；薈萃分析顯示，曲美他嗪治療后顯著降低心絞痛發(fā)作頻率達(dá)40%（Cochrane Database SysRev 2005;4:CD003614）；葛均波等進行的薈萃分析也顯示，曲美他嗪可保護心肌，顯著提高左室射血分?jǐn)?shù)6.46%（J Am Coll Cardiol 2012,59:913）。

另一方面，曲美他嗪可顯著改善骨骼肌葡萄糖代謝。穩(wěn)定性心絞痛終止運動試驗者有36%~48%是因為疲勞。近期研究表明，心衰患者骨骼肌存在氧氣運輸和利用能力的下降，進一步導(dǎo)致骨骼肌內(nèi)部改變即肌肉減少癥，從而影響運動耐量。在曲美他嗪作用下，骨骼肌對葡萄糖的攝取和氧化可以顯著增加，骨骼肌葡萄糖代謝的改善導(dǎo)致運動能力增強。通過優(yōu)化心肌和骨骼肌能量代謝，曲美他嗪可顯著改善CAD和外周動脈血管病變患者的運動能力（PharmacolRes 2011 ,63:278）。

藥物和運動康復(fù)聯(lián)合曲美他嗪治療可進一步改善癥狀、提高運動耐量

研究表明，β受體阻滯劑及早聯(lián)合曲美他嗪治療，可使心絞痛發(fā)作頻率顯著下降45%，MET 顯著增加1.1（Coron Artery Dis 2004,17:S17）。在地爾硫卓基礎(chǔ)上加用曲美他嗪，每周心絞痛發(fā)作下降4.8次，MET顯著增加1.4（Heart,1997;78:353）。意大利一項研究表明，CAD 患者運動訓(xùn)練聯(lián)合曲美他嗪治療8周，運動耐量可顯著增加25%，而二者單獨干預(yù)可提高運動耐量約15%，安慰劑則導(dǎo)致運動耐量下降（Eur JCardiovasc Prev Rehabil2008,15:533）。此外，曲美他嗪可顯著改善心衰患者的預(yù)后。常規(guī)心衰治療藥物聯(lián)合曲美他嗪治療，可使心衰患者全因死亡和心血管死亡顯著降低11.3%和8.7%（Int J Cardiol 2013,163: 320）。2013韓國一項大規(guī)?；仡櫺匝芯窟M一步顯示，急性心肌梗死（AMI）患者出院前應(yīng)用曲美他嗪可能有助于改善遠(yuǎn)期預(yù)后，包括12個月的全因死亡和主要心臟不良事件（ClinRes Cardiol 2013,102:915）。（曉偉整理）

來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報

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