病例資料

31 歲亞洲男性患者，在讀研究生，因丙肝肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血、腹水住院，進(jìn)行原位肝移植評(píng)估。

在首診時(shí)，患者因急性食管靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致低血容量性休克，予大量輸血及食管靜脈套扎治療。在院 25 天后轉(zhuǎn)入肝病病房時(shí)，他的肝功能已基本恢復(fù)，沒(méi)有再次出現(xiàn)消化道出血。作為肝移植評(píng)估的常規(guī)檢查，為他進(jìn)行了血氨水平的測(cè)定。

他沒(méi)有任何精神錯(cuò)亂、失眠或警覺(jué)性下降。體格檢查提示有黃疸，但意識(shí)清醒、定向力及認(rèn)知功能正常。腹部無(wú)壓痛，有少量腹水。在院進(jìn)行肝移植評(píng)估期間，他的認(rèn)知能力和精神狀態(tài)保持穩(wěn)定，沒(méi)有肝性腦病的癥狀。予口服利尿劑治療腹水。

表中所示是他入院時(shí)及在院 25 天和 38 天的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

如何解釋上述檢查結(jié)果？

A. 患者患有肝性腦病，應(yīng)當(dāng)加以治療；

B. 患者患有亞臨床肝性腦病，應(yīng)當(dāng)加以治療；

C. 患者發(fā)展為肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)予以預(yù)防性治療；

D. 患者沒(méi)有肝性腦病，不必治療。

答案 

D. 患者沒(méi)有肝性腦病，不必治療。

檢測(cè)特點(diǎn)

檢測(cè)血氨水平在一些特定情況下很有用。在急性肝衰竭時(shí)，血氨水平能夠預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸。在我們的研究中，124μmol/L（211μg/dL）的動(dòng)脈血氨水平預(yù)測(cè)死亡的敏感性為 78.6%，特異性為 76.3%，準(zhǔn)確性為 77.5%。

在另一項(xiàng)研究中，動(dòng)脈血氨水平高于 100μmol/L（170μg/dL）預(yù)測(cè)肝性腦病和顱高壓發(fā)生的敏感性為 59%，特異性為 78%，準(zhǔn)確性為 70%。聯(lián)合 MELD 評(píng)分大于 32 及血氨水平高于 100μmol/L（170μg/dL）可將特異性提高至 94%，準(zhǔn)確性提高至 74%。

此外，還有一項(xiàng)研究認(rèn)為血氨水平和肝性腦病的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。

在 2013 年醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)一次血氨檢查的補(bǔ)償金額為 27.07 美元。

絕大多數(shù)氨通過(guò)肝臟清除，此外還有在肌肉組織的肝外代謝。沒(méi)有代謝掉的氨的累積導(dǎo)致神經(jīng)精神毒性及腦病被認(rèn)為是肝性腦病的病因。

然而，血氨水平升高還出現(xiàn)在鳥(niǎo)氨酸循環(huán)失調(diào)、門(mén)靜脈分流、產(chǎn)尿素酶微生物引起的尿路感染、消化道出血、休克、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)、腎臟疾病、大量運(yùn)動(dòng)、吸煙、腸外營(yíng)養(yǎng)、水楊酸鹽中毒、藥物（大劑量化療藥物、丙戊酸、巴比妥、麻醉藥物和利尿劑）以及飲酒時(shí)。

靜脈血氨檢測(cè)的準(zhǔn)確性受到握拳、止血帶的使用以及樣本有沒(méi)有置于冰上等影響。

本例患者檢測(cè)結(jié)果分析

在評(píng)估慢性肝病時(shí)檢查血氨很常見(jiàn)。但實(shí)際上并無(wú)證據(jù)支持在這些情況下進(jìn)行血氨檢測(cè)。當(dāng)患者患有慢性肝病時(shí)，肝性腦病是根據(jù)整體臨床表現(xiàn)診斷，而非血氨水平進(jìn)行診斷的。血氨水平正常并不能排除肝性腦病的診斷，而血氨水平升高也不一定意味著肝性腦病的診斷成立。

對(duì)于慢性肝病的患者，檢測(cè)血氨可能會(huì)造成誤導(dǎo)，增加不必要的檢查和治療。即使患者肝性腦病的診斷成立，對(duì)于確定肝性腦病的分級(jí)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氨也不如連續(xù)床旁臨床評(píng)估有用。血氨水平與肝性腦病分級(jí)的相關(guān)性不高。

本例中，患者在院評(píng)估肝移植時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)血氨水平升高。但患者精神狀態(tài)、認(rèn)知能力均正常，也沒(méi)有明顯的證據(jù)提示亞臨床肝性腦病。因?yàn)闆](méi)有觀察到肝性腦病的癥狀，檢測(cè)血氨水平并不必要。

患者血氨水平的升高或許是使用利尿劑的原因。因?yàn)榕R床上沒(méi)有肝性腦病的表現(xiàn)，依據(jù)血氨水平給予治療也是沒(méi)有指征的?？紤]患者為慢性肝病患者，血氨升高也不能預(yù)測(cè)任何發(fā)展為肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)。

有無(wú)替代的診斷性檢測(cè)？

診斷肝性腦病有賴(lài)于病史和體格檢查，排除其他原因引起的精神狀態(tài)的改變，評(píng)估突然病情變化的原因，例如消化道出血、感染、腎衰竭、血容量減少、代謝紊亂等。

心理測(cè)試包括雷頓數(shù)字連接測(cè)試和肝性腦病心理評(píng)分能夠客觀測(cè)量認(rèn)知功能受損，可用于診斷和監(jiān)測(cè)肝性腦病。沒(méi)有肝性腦病的患者應(yīng)當(dāng)能夠在一定時(shí)間內(nèi)完成數(shù)字連接測(cè)試，這個(gè)時(shí)間以秒計(jì)算，小于或等于患者年齡。

患者預(yù)后

雖然患者有血氨水平的升高，但沒(méi)有肝性腦病的臨床證據(jù)，且正在并無(wú)困難的情況下準(zhǔn)備他的博士論文?；谘睓z測(cè)的結(jié)果，他服用了乳果糖，但結(jié)果不但沒(méi)有臨床獲益、改善血氨水平，反而引起患者的諸多不適和失望。因此予終止乳果糖治療。

如今，9 個(gè)月過(guò)去了，患者在等待肝移植。在完成學(xué)業(yè)準(zhǔn)備畢業(yè)論文的同時(shí)，安排他開(kāi)始無(wú)干擾素方案的抗 HCV 治療。在整個(gè)過(guò)程中，他始終沒(méi)有出現(xiàn)肝性腦病。

血氨水平的臨床要點(diǎn)

1. 監(jiān)測(cè)血氨水平不應(yīng)用于評(píng)估或篩查慢性肝病患者的肝性腦病，因?yàn)樗炔荒茉\斷也不能排除肝性腦病，且血氨水平的高低與肝性腦病分級(jí)無(wú)關(guān)。

2. 檢測(cè)血氨水平在評(píng)估急性肝衰竭時(shí)是一個(gè)重要的診斷步驟，因?yàn)槠渌脚c肝性腦病的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。血氨水平升高可預(yù)測(cè)嚴(yán)重的肝性腦病和腦水腫。

編輯： infect004

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