正常人的體液容量和組織液容量是相對恒定的，這種恒定依賴于機體內(nèi)外液體的交換平衡和血管內(nèi)外液體的交換平衡的完善調(diào)節(jié)。在生理狀態(tài)下，人體的鈉、水的攝入量和排出量處于動態(tài)平衡狀態(tài)，從而保持了體液量的相對恒定。這種平衡的維持是依賴于排泄器官腎臟正常的結構和功能、體內(nèi)液體容量和激素對滲透壓的調(diào)節(jié)。而血漿和組織液之間不斷進行液體交換，使組織液的生成和回流保持動態(tài)平衡，這種平衡受制于以下幾方面因素：①血管有效流體靜壓，它是驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的關鍵因素，毛細血管的平均血壓為20mmHg，組織間隙的流體靜壓是-10mmHg，所以血管有效流體靜壓為30mmHg。②促使液體回流入毛細血管的力量是有效膠體滲透壓，血管內(nèi)膠體滲透壓25mmHg，組織間液的膠體滲透壓為15mmHg，兩者的差值為有效膠體滲透壓，為10mmHg。血管有效流體靜壓減去有效膠體滲透壓為有效濾過壓。③淋巴回流，正常人每小時有120ml液體經(jīng)淋巴系統(tǒng)回流入血液循環(huán)，并且可以把經(jīng)毛細血管漏出的蛋白質(zhì)和細胞代謝產(chǎn)生大分子物質(zhì)帶回血液循環(huán)。

術中輸注過多的液體特別是晶體液可以導致組織器官水腫，就其機制而言，主要在于以下幾個方面：①正常情況下，通過腎小球濾過的水、鈉99％以上被腎小管重吸收，只有約1％從尿中排出。若腎小球濾過率和腎小管重吸收率保持這個比例，就不致發(fā)生水、鈉潴留，稱為腎小球-腎小管平衡。但是在術中，機體處于創(chuàng)傷、應激和低血容量狀態(tài)下，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，血管緊張素II生成增加，繼而導致醛固酮和抗利尿激素分泌增加，兩者可以促進遠曲小管重吸收鈉增加，增加水鈉潴留，使過多的水分留在體內(nèi)，特別是大量輸液時，更容易發(fā)生這種腎小球-腎小管失衡，使體內(nèi)外液體交換平衡被打破。②輸注液體過多不可避免的會出現(xiàn)毛細血管壓增高，由于毛細血管血壓增高，使得血管有效流體靜壓增加，平均有效濾過壓增大，使液體從毛細血管濾出到組織間隙增多，而又阻礙液體回流入毛細血管，這樣就造成組織液積聚過多，當其超過淋巴的代償回流時，就出現(xiàn)組織器官水腫。③晶體液溶質(zhì)分子可自由通過大部分的毛細血管，使毛細血管內(nèi)外具有相同的晶體滲透壓。這些晶體液包括：生理鹽水、乳酸林格液、醋酸平衡鹽溶液、高張氯化鈉溶液等。如果輸注這些液體，所輸注液體主要分布于細胞外液，僅約20％的輸液量保留在血管內(nèi)，大量輸注可直接導致組織水腫。另外，輸注晶體液可以引起血漿膠體滲透壓的降低，組織液生成增多，回流減少，超過淋巴代償能力，會導致組織間隙液體積聚過多，形成組織器官水腫。

除以上液體輸注過多外，圍術期還有許多導致組織水腫的因素，如感染和過敏引起血管通透性改變、毛細血管滲漏綜合征等，因不是本文內(nèi)容不再贅述。

一旦出現(xiàn)因為液體輸注過多出現(xiàn)水腫，首先立即控制液體入量甚至停止液體輸注，對于組織水腫的治療措施，除了輸注蛋白提高膠體滲透壓外，利尿是一個非常重要的治療手段。圍術期常用的利尿劑是呋塞米（建尿），呋塞米可與髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)Na+運載體蛋白呈可逆性結合，抑制載體蛋白的轉(zhuǎn)運能力，從而減少Na＋，CI-的重吸收，降低了腎的稀釋功能。同時，髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓降低，腎的濃縮功能也降低，結果產(chǎn)生迅速而強大的利尿作用，排出大量近于等滲的終尿，使鈉水同時排出，達到增加尿量，減輕水腫癥狀的目的。在圍術期使用呋塞米也有一些事項需要注意。

1.用藥前應了解患者血鉀濃度

如果患者已經(jīng)存在低血鉀，則慎用呋塞米，以防出現(xiàn)嚴重低血鉀，危及生命，如必須應用，應該在利尿過程中監(jiān)測血鉀，及時補充。但應注意，在某些情況下血鉀濃度并不能代表體內(nèi)鉀含量，如酸中毒時鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外而易出現(xiàn)高血鉀癥，酸中毒糾正后血鉀即可下降。

2.圍術期特殊患者利尿劑的應用

一些特殊患者，如老年患者、高血壓患者、合并缺血性腦卒中、冠心病患者等，對于因為血容量變化引起血壓的波動非常敏感，血壓波動安全范圍較窄，容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。這類患者使用利尿藥，應從小劑量開始，根據(jù)需要逐漸調(diào)整劑量。同時，要特別注意防止血容量不足，可以監(jiān)測CVP、SVV等反映心臟前負荷的指標，避免出現(xiàn)血容量的不足。

3.強效利尿藥所引起的不良反應

劑量過大或利尿過度可引起血容量不足、低鈉、低鉀血癥、低氯性堿中毒、低鎂血癥，應注意電解質(zhì)監(jiān)測。另外也可能會出現(xiàn)高尿酸血癥和氮質(zhì)血癥，前者主要由利尿后血容量降低、胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加所致。另一原因是因為利尿藥和尿酸經(jīng)有機酸分泌途徑排出時存在相互競爭，長期、大量用藥時多數(shù)病人可出現(xiàn)高尿酸血癥，須慎用于痛風病人。腎衰患者應用大量呋塞米，可能會出現(xiàn)一過性或永久性耳聾。

4.與其他藥物相互作用

當呋塞米與其他藥物合用時，也容易產(chǎn)生相互作用而出現(xiàn)不良反應，因此，在選擇與呋塞米同時使用的藥物時，應加以注意。以下圍術期呋塞米與一些常用藥物相互作用而產(chǎn)生的不良反應：與氨基糖苷類、兩性霉素、頭孢菌素如頭孢噻酚、頭孢噻啶和頭孢乙腈等抗生素合用，會增加對腎和耳的毒性。與氯丙嗪、吩噻嗪類藥物合用，能降低動脈對升壓藥物如去甲腎上腺素的反應，容易導致嚴重低血壓和休克。與抗組胺藥物合用時，耳毒性會增加，容易出現(xiàn)耳鳴、頭暈、眩暈。腎上腺素、鹽皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及雌激素，能降低呋塞米的利尿作用，并能增加電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥的發(fā)生率。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，能抑制前列腺素合成，減少腎血流量，可降低呋塞米的利尿作用，對腎臟的損害機會也會增加。

[情    景]

患者，女性，22歲，41kg。孕1產(chǎn)0引產(chǎn)1，因繼發(fā)不孕1年，發(fā)現(xiàn)右附件包塊8d入院。既往身體健康。查體：體溫36.5℃，心率82次／分，呼吸18次／分，血壓109／82mmHg。婦科檢查：右附件區(qū)包塊5.0cmx4.0cm，活動尚可，輕壓痛。盆腔超聲檢查示右卵巢旁4.7cmx3.0cm無回聲區(qū)，內(nèi)透聲差，見密集弱點狀回聲及分隔。診斷：繼發(fā)不孕，右卵巢巧克力囊腫。入院第3天于硬膜外麻醉下行腹腔鏡右卵巢巧克力囊腫剝除、盆腔粘連松解、宮腔鏡檢查加雙輸卵管插管術，歷時140min，出血80ml。術中補充復方氯化鈉液1000ml、羥乙基淀粉氯化鈉1500ml、0.9％氯化鈉注射液250ml、灌流液2000ml。手術近2h時突發(fā)呼吸困難，嗆咳，咳少量粉紅色泡沫痰。心率120～130次／分，血氧飽和度70％～80％，聽診雙肺布滿濕啰音?？紤]肺水腫，急給予呋塞米20.0mg、毛花苷丙C0.2mg、地塞米松10.0mg入壺，1小時后病情穩(wěn)定。住院7天痊愈出院。

[提   問]

1．為什么該患者會發(fā)生肺水腫？

2．術中出現(xiàn)肺水腫的處理措施有哪些？

[情景解析]

1．該患者發(fā)生肺水腫的原因分析：①補液過量，麻醉手術過程中發(fā)生急性肺水腫，多為輸液過多過快所致。術中補液量為圍術期生理需要量與手術創(chuàng)傷損失之和，圍術期生理需要量按每小時2ml／kg計算。該病例中體重只有41kg卻在術中出血量80ml的情況下平均每小時輸液近1000ml，加上宮腔鏡檢查灌流液2000ml的部分吸收，顯然容量負荷過重，輸注液體過多不可避免的會出現(xiàn)毛細血管壓增高，由于毛細血管血壓增高，使得血管有效流體靜壓增加，平均有效濾過壓增大，當其超過淋巴的代償回流時，就出現(xiàn)組織器官水腫。這是導致肺水腫的主要原因。②患者術中機體處于創(chuàng)傷、應激狀態(tài)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，血管緊張素II生成增加，繼而導致醛固酮和抗利尿激素分泌增加，兩者可以促進遠曲小管重吸收鈉增加，增加水鈉潴留，使過多的水分留在體內(nèi)，特別是大量輸液時，更容易發(fā)生這種腎小球-腎小管失衡，使體內(nèi)外液體交換平衡被打破。

2．術中出現(xiàn)肺水腫的處理措施：①圍術期出現(xiàn)肺水腫時應立即控制液體入量甚至停止液體輸注，并且及時應用利尿劑，常用的利尿劑是呋塞米，呋塞米可與髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運載體蛋白呈可逆性結合，抑制載體蛋白的轉(zhuǎn)運能力，從而減少Na＋，Cl-的重吸收，降低了腎的稀釋功能。同時，髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓降低，腎的濃縮功能也降低，結果產(chǎn)生迅速而強大的利尿作用，排出大量近于等滲的終尿，使鈉水同時排出，達到增加尿量，減輕水腫癥狀的目的。②吸氧糾止低氧血癥，必要時建立人工氣道，機械通氣，可采用持續(xù)正壓通氣（CPPV）15～25cm H2O或呼氣末正壓通氣（PEEP），一般以5cmH2O開始，逐步增加至10cmH2O。吸痰或用75％～95％酒精霧化吸入去除泡沫，保持呼吸道通暢。③增強心肌收縮力，穩(wěn)定循環(huán)：西地蘭0.4～0.8mg，必要時使用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。④改善毛細血管通透性：氫化可的松100～200mg或地塞米松10～20mg。

本文摘自：《圍術期液體管理核心問題解析》      

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