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2023年政府轉(zhuǎn)型趨勢報告——趨勢七：合作推進(jìn)全生命健康

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月06日 05:48

概述

多個世紀(jì)以來，醫(yī)療保健方法按器官、組織、細(xì)胞、細(xì)胞器等部分對患者進(jìn)行劃分，醫(yī)生會確定導(dǎo)致疾病的部位并開展治療。直到最近出現(xiàn)的治療方法才開始意識到不能只是把患者分解成更小的系統(tǒng)；他們是更大系統(tǒng)的組成部分。在約翰·斯諾拆下英國寬街水泵（譯者注：1854年霍亂的源頭）把手幾個世紀(jì)之后，我們?nèi)匀灰揽壳笾麖?qiáng)的醫(yī)生確定人群分布模式，我們對患者進(jìn)行診斷和治療，大體就像修理出故障的汽車一樣。但醫(yī)療系統(tǒng)能做的，不只是設(shè)想一個理想的身體，將其與患者進(jìn)行比較，然后解決有缺陷的部分。

醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，讓我們對復(fù)雜生物系統(tǒng)及其如何導(dǎo)致疾病和功能障礙的理解愈發(fā)深入。我們還了解到，人類健康深受污染、建筑環(huán)境和經(jīng)濟(jì)條件等因素的影響。

隨著費用的不斷攀升，各地的醫(yī)療系統(tǒng)都面臨著以有限的資源滿足日益增長的需求的壓力。因此，疾病預(yù)防帶來的成本節(jié)約，顯得非常誘人。為此，許多政府正在探索所謂的“全生命健康”的方法。這種方法以健康而非疾病為中心，強(qiáng)調(diào)諸多與人類健康有關(guān)的外部因素，并鼓勵促進(jìn)健康的社區(qū)投資。它強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)、部門和機(jī)構(gòu)之間的溝通、協(xié)作和一體化。

“全生命健康”并非新鮮事物——數(shù)十年來，負(fù)責(zé)醫(yī)療事務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)人一直在協(xié)調(diào)保健，以便對糖尿病等慢性病進(jìn)行管理。最近，健康籌資模式開始優(yōu)先考慮人口健康。如今，各國政府正致力于提升公眾的能力，使公眾能夠?qū)λ麄兊哪繕?biāo)進(jìn)行投資，滿足他們的需求，并提升他們的健康和幸福。

全生命健康有助于改善健康結(jié)果，降低醫(yī)療保健費用，并提升患者和醫(yī)務(wù)人員的體驗。全生命健康努力統(tǒng)一公眾健康和醫(yī)療保健目標(biāo)，使兩個部門時常相互競爭的激勵措施在共同目標(biāo)下保持協(xié)調(diào)一致。如今，許多機(jī)構(gòu)正與多個合作伙伴合作來改善人口健康，同時增加其投資的價值和范圍，并在治理、問責(zé)和籌資方面建立共同機(jī)制。

資料來源：Thoughtlab，《下一階段城市轉(zhuǎn)型路線圖》，訪問時間：2023年2月10日。

行動趨勢

為了充分利用全生命健康方法，各國政府可以幫助支持醫(yī)療服務(wù)接受者、醫(yī)療服務(wù)提供者和整個健康生態(tài)系統(tǒng)。

接受全生命健康服務(wù)的人

世界衛(wèi)生組織將健康定義為“不僅是指沒有疾病或衰弱，而且指生理、心理與社會功能的良好狀態(tài)”。然而，醫(yī)療系統(tǒng)的設(shè)計初衷，仍然主要是為了診斷和治療疾病，而不是為了提升全生命健康。鑒于醫(yī)療保健費用的不斷攀升，政策制定者正在尋求提升人口健康和降低費用的新方法。

社區(qū)綜合健康系統(tǒng)

全生命健康方法通常意味著在不同組織和環(huán)境中整合醫(yī)療系統(tǒng)，將醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)、身心健康服務(wù)和社會保健相聯(lián)系。

2022年，英國國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系按地區(qū)在全國各地建立了42個綜合醫(yī)療系統(tǒng)，這是法定重組的一部分。這些系統(tǒng)旨在將國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的提供者和專員與地方當(dāng)局和其他地區(qū)合作伙伴相聯(lián)系，以便規(guī)劃、協(xié)調(diào)和管理健康和社會保健服務(wù)。各機(jī)構(gòu)根據(jù)對當(dāng)?shù)匦枨蟮脑u估獲得預(yù)算。

其他組織采用個性化的保健方法。1998年，阿拉斯加州安克雷奇南中心基金會（Southcentral Foundation, 以下簡稱Southcentral）引入了努卡保健系統(tǒng)，這是一種備受贊譽(yù)且具有全球影響力的保健方法。該基金會表示，“努卡保健系統(tǒng)致力于了解每個人特有的故事、價值觀和影響。”所有員工都接受過阿拉斯加原住民講故事文化的核心培訓(xùn)；患者反過來用故事來維系他們的健康，并在治療中繼續(xù)講述他們個人的故事。患者與其家人和醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊配合，共同做出醫(yī)療決定。這種對患者個人經(jīng)歷、自我形象和人際關(guān)系的關(guān)注，有助于該系統(tǒng)確定和處理諸如獲得住房、食物和安全社區(qū)等因素。

南中心基金會（Southcentral）的患者滿意率達(dá)到98%，達(dá)到國家糖尿病保健標(biāo)準(zhǔn)的95%，使?？圃\所就診人數(shù)減少58%。全球近900個組織和33個國家研究了努卡系統(tǒng)的最佳實踐。

采取更全面的醫(yī)療技術(shù)，努力追求公平，是新西蘭醫(yī)療體系改革的關(guān)鍵目標(biāo)。2022年《健康未來法案》為全面保健和毛利人健康提出了新的愿景。該立法旨在提供一個平臺，解決毛利人面臨的健康不平等現(xiàn)象，并為所有人提供更好的健康結(jié)果，其中包括三個關(guān)鍵要素：健康個體（Mauri Ora）、健康家庭（Whānau Ora）、和健康環(huán)境（Wai Ora）。

《健康未來法案》的這些要素是相互聯(lián)系和相輔相成的。改革旨在通過以地方為基礎(chǔ)的戰(zhàn)略，將決策權(quán)下放到地方層面；部落與毛利人伙伴關(guān)系委員會在制定以地方為基礎(chǔ)的計劃方面發(fā)揮關(guān)鍵的治理作用。這些計劃不只局限于醫(yī)療保健需要，還通過社區(qū)主導(dǎo)的協(xié)商程序?qū)⑸鐣⒆》亢推渌?wù)需要考慮在內(nèi)。

為了幫助解決在公平方面的巨大差距，《健康未來法案》著重強(qiáng)調(diào)毛利知識的重要性，因為知識對于確定“未來之路”至關(guān)重要?！督】滴磥矸ò浮窂?qiáng)調(diào)毛利人主導(dǎo)自己的健康成果和未來的戰(zhàn)略方向：毛利人為毛利人制定的解決方案。

人口健康的價值新主張

常見的按服務(wù)收費的支付模式可能限制綜合保健辦法的變革潛力。在美國一些州，受到法律限制，初級保健和行為健康服務(wù)不能在同一天計費，而聯(lián)邦醫(yī)療保險對合作醫(yī)療的覆蓋范圍可能不足。實施綜合醫(yī)療的啟動成本，包括人員和技術(shù)費用，并不總是可報銷的。

為了通過綜合醫(yī)療節(jié)約資金，目前一些健康系統(tǒng)通過基于價值的醫(yī)療模式，將支付與結(jié)果相結(jié)合，這些模式根據(jù)醫(yī)生提供的護(hù)理質(zhì)量，而非治療的患者數(shù)量，對醫(yī)生進(jìn)行獎勵。基于價值的醫(yī)療，允許患者主導(dǎo)自己的醫(yī)療，并結(jié)合患者的家庭、社區(qū)和整個健康生態(tài)系統(tǒng)進(jìn)行考慮。在過去十年中，這些模式發(fā)展迅速；在新冠疫情期間，對這些模式的投資翻了兩番。

下圖顯示了基于價值的醫(yī)療框架中的全生命健康方法。

圖1基于價值的醫(yī)療框架實現(xiàn)全生命健康

來源：David Betts等，《在基于價值的醫(yī)療框架內(nèi)利用虛擬健康：促進(jìn)聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助人口的健康公平》，德勤和美國護(hù)理聯(lián)合會，2023年1月23日。

擴(kuò)大醫(yī)療系統(tǒng)的覆蓋面

負(fù)責(zé)醫(yī)療事務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)人越來越尋求在健康問題發(fā)生之前加以預(yù)防。臨床醫(yī)生通過篩查與健康結(jié)果相關(guān)的社會和環(huán)境風(fēng)險因素，照顧個體的全生命健康。美國勞工統(tǒng)計局最近的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對這些風(fēng)險因素進(jìn)行了篩查。

其中一個模式是人人享有的發(fā)展理解與法律合作（DULCE），目前在美國的13個場所使用。由于家庭最有可能在孩子出生后前六個月內(nèi)看醫(yī)生，參加該計劃的家庭將接受一系列社會相關(guān)健康需求的篩查，然后與一個由多部門專家組成的醫(yī)療團(tuán)隊聯(lián)系。醫(yī)療團(tuán)隊每周開會審查每個病例。每個醫(yī)療團(tuán)隊均包括多位臨床護(hù)理人員、一位社區(qū)幼兒組織代表，一位受過循證和共情護(hù)理培訓(xùn)的家庭專家，以及一位幫助參與項目的法律專家。

該項目的一項隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，項目使參與者更迅速地獲得支持，更好地完成健康兒童的隨訪和免疫接種，并減少了DULCE家庭急診室護(hù)理的使用。

提供保健的“全生命健康的人”

全生命健康保健需要一支有能力和健康的隊伍。然而，許多醫(yī)務(wù)人員面臨著日益增加的工作量、艱巨的行政負(fù)擔(dān)、資金不足以及精神和情感上的疲憊。2020年對60個國家2700多名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過一半的受訪者報告有倦怠的跡象。許多醫(yī)務(wù)人員正在離開這個領(lǐng)域；2023年，僅美國就可能面臨高達(dá)100萬名護(hù)士的缺口。有人認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠不僅是個人情緒疲憊的問題，而且還可能涉及系統(tǒng)不合適和陳舊的問題。目前的人力資源危機(jī)是我們重建醫(yī)療服務(wù)體系和重新關(guān)注醫(yī)療工作的意義和價值的機(jī)會。

醫(yī)務(wù)人員得到更好支持，就能為病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞的“穩(wěn)定、包容、持久力和方向”項目以團(tuán)隊為基礎(chǔ)，旨在保障醫(yī)務(wù)人員的身心健康，而且為滿足醫(yī)務(wù)人員的具體需求，醫(yī)務(wù)人員參與了該項目的設(shè)計。該模式旨在創(chuàng)造一種支持性的工作氛圍，鼓勵員工在工作時關(guān)心個人的身心健康，從而培養(yǎng)集體的適應(yīng)力。

該項目組織的一個活動，設(shè)置 “（廢話）筆記本”公共日志，讓一線工作人員反映和分享他們在疫情期間面臨的壓力和獨特的經(jīng)歷。該項目組織的另一個活動，在墻上放置一棵手工制作的木制“反思樹”，體現(xiàn)了一所醫(yī)院在受到叢林大火威脅后的成長情況。工作人員在樹上張貼善舉或感恩的想法。該項目的健康勇士培訓(xùn)活動，培訓(xùn)員工如何創(chuàng)造一個支持性的工作環(huán)境，比如有目的地傾聽同事的擔(dān)憂。參與項目的工作人員描述了項目帶來的幸福感。

使從業(yè)人員隊伍多樣化，并擴(kuò)充從業(yè)人員隊伍，也有助于減輕醫(yī)務(wù)人員的部分壓力。

有的政府正在重新定義“醫(yī)務(wù)人員”，使之涵蓋非傳統(tǒng)工作者，如宗教領(lǐng)袖、理發(fā)師、教師和其他社區(qū)成員，通過增加社區(qū)聯(lián)系的方式擴(kuò)大從業(yè)人員隊伍。長期以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一直通過納入"促進(jìn)者"或社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，帶頭將社區(qū)成員或有實際經(jīng)驗的同業(yè)人員納入醫(yī)療系統(tǒng)。這種做法有助于確保將所服務(wù)社區(qū)的價值觀和優(yōu)先事項融入保健服務(wù)。

社區(qū)成員也可以接受心理健康意識方面的培訓(xùn)，以確定共同關(guān)切的問題，并幫助治療社區(qū)居民或?qū)⑺麄兯椭帘＝C(jī)構(gòu)。在津巴布韋的“友誼長椅”項目中，“祖母們”在項目現(xiàn)場為社區(qū)成員提供解決問題的療法。參與項目的老年婦女學(xué)會如何辨別常見的、易于管理的精神健康疾病的癥狀，并提供支持?！坝颜x長椅”項目已經(jīng)取得了較好的結(jié)果，一項對500多名參與者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，六個月后，被分配到“友誼長椅”項目的參與者中只有14%報告抑郁，而被分配到標(biāo)準(zhǔn)精神病學(xué)護(hù)理的人中有50%報告抑郁。

簡而言之，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的全生命健康——并擴(kuò)大醫(yī)務(wù)人員的定義——可以形成一支更有韌性、滿意度更高的從業(yè)人員隊伍，使他們能夠超越以疾病為中心的醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)造更健康的社區(qū)。

醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)的全生命健康

全生命健康需要協(xié)同合作，將健康目標(biāo)、數(shù)據(jù)和激勵措施與住房、交通、教育和社會支持等服務(wù)掛鉤。聯(lián)邦、州和地方機(jī)構(gòu)可以與私營部門、非營利組織和當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)合作，利用人口數(shù)據(jù)了解健康的驅(qū)動因素，并擴(kuò)大有效項目的規(guī)模。

對人口健康數(shù)據(jù)系統(tǒng)進(jìn)行投資

新冠疫情在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和非醫(yī)療衛(wèi)生部門之間建立了多種關(guān)系。一些國家建立了新的基礎(chǔ)設(shè)施，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和保健機(jī)構(gòu)之間能夠共享數(shù)據(jù)和交流。

美國疾病預(yù)防控制中心為跨領(lǐng)域倡議提供資金，以幫助增強(qiáng)防范未來大流行病的基礎(chǔ)設(shè)施。該項目加大多項工作的力度，以實現(xiàn)公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)現(xiàn)代化，包括電子病例報告等，這是一種在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間實時共享數(shù)據(jù)的方法。由此，美國成立了國家流行病預(yù)測和爆發(fā)分析中心，該中心作為先進(jìn)疾病建模中心，可迅速傳播數(shù)據(jù)，用于公共衛(wèi)生決策。

在瑞典，“希望”平臺提供一站式健康數(shù)據(jù)服務(wù)。該平臺使患者實現(xiàn)與醫(yī)療保健和研究機(jī)構(gòu)之間的通信和數(shù)據(jù)共享。通過HOPE應(yīng)用程序，患者可以一個平臺上完成數(shù)據(jù)共享和預(yù)約，接收備注和提醒，并查閱所有醫(yī)療提供商保管的記錄。

多部門協(xié)作

將健康服務(wù)與住房、交通、教育和社會保健等多種政府服務(wù)相關(guān)聯(lián)，使政府有能力將全生命健康視為一種協(xié)作目標(biāo)。聯(lián)邦、州和地方機(jī)構(gòu)可以與私營部門、非營利組織和當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)合作，處理健康的社會決定因素，并擴(kuò)大項目的規(guī)模。

2023年，美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部啟動了首個“聯(lián)邦公平長期韌性和恢復(fù)計劃”（ELTRR），其中詳細(xì)介紹了聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的整體政府戰(zhàn)略，從而共同增強(qiáng)美國各地社區(qū)健康和活力的重要條件。這個跨部門工作組包括35位成員，由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和非醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高層領(lǐng)導(dǎo)組成。該計劃旨在促進(jìn)政府內(nèi)外以社區(qū)為中心的協(xié)作，以實現(xiàn)“所有人和所有地方都繁榮昌盛，無一例外”的目標(biāo)。值得注意的是，該計劃還建議調(diào)整固定資金和其他流動資金，以推動系統(tǒng)轉(zhuǎn)型和實現(xiàn)健康目標(biāo)。充分利用現(xiàn)有的跨聯(lián)邦資產(chǎn)的靈活性，可以使在全生命健康方面的支出更加有效、且更具影響力。

在洛杉磯，白玉蘭社區(qū)倡議（MCI）成為全生命健康和全社區(qū)保健方法的典范。包括當(dāng)?shù)胤菭I利組織、政府機(jī)構(gòu)、幼兒保育機(jī)構(gòu)、大學(xué)和宗教組織在內(nèi)的75家合作伙伴，共同設(shè)計改善兒童健康和教育成果的政策和實踐。該倡議為生活在一個社區(qū)的3.5萬名兒童提供服務(wù)。該社區(qū)有50%的兒童生活貧困，35%的兒童超重，70%的兒童在三年級時不能熟練閱讀。白玉蘭社區(qū)倡議利用衡量改善行動的人口表格數(shù)據(jù)，開發(fā)了一個每日閱讀練習(xí)跟蹤器，與家庭支持計劃、教師和家庭一起跟蹤兒童的日常閱讀習(xí)慣，旨在提高兒童的語言習(xí)得能力，降低兒童的脆弱性。

白玉蘭社區(qū)倡議也已成為實體和虛擬相結(jié)合的一站式家庭支持中心。居民只需輸入一次信息即可訪問所有社區(qū)服務(wù)。當(dāng)家庭拜訪白玉蘭社區(qū)倡議所在地時，他們可以在一個地點接觸教育、健康和社會服務(wù)提供者。大廳里掛滿了令人愉快的壁畫，自然中心可進(jìn)行探索，每周在現(xiàn)場安排一次農(nóng)貿(mào)市場，供應(yīng)補(bǔ)貼農(nóng)產(chǎn)品。

同樣，“健康芝加哥”倡議初期就致力于直接解決影響健康的社會因素，制定策略以增加獲得健康食品的機(jī)會，并創(chuàng)建更適合步行的社區(qū)。來自不同學(xué)科的數(shù)百位社區(qū)合作伙伴，為200多項協(xié)調(diào)策略做出了貢獻(xiàn)。例如，芝加哥交通部開始重新設(shè)計街道，使之更適合低收入社區(qū)的老年人步行。在該計劃的下一階段，即“健康芝加哥2025”中，合作伙伴正在努力開發(fā)針對全市范圍的公平表格，根據(jù)一系列健康和種族平等指標(biāo)來衡量進(jìn)展。該表格將作為規(guī)劃、實施和評估所有城市項目的“重要指標(biāo)”。

實際知識和社區(qū)共同目標(biāo)，可以作為政府和醫(yī)療專業(yè)知識的補(bǔ)充，以幫助建立全生命健康生態(tài)系統(tǒng)。數(shù)據(jù)收集和共享可以使這種組合更加強(qiáng)大。社區(qū)、公共和私營衛(wèi)生組織、與政府服務(wù)均可以發(fā)揮重要作用。

未來展望

在全球范圍內(nèi)，醫(yī)療保健往往是錯綜復(fù)雜的，由錯位的激勵機(jī)制、相互交織的社會條件和緊迫的現(xiàn)實需求拼湊而成。保持社區(qū)的健康，有賴于鄰居、社區(qū)組織、醫(yī)院、學(xué)校、輔導(dǎo)員、保險公司、雇主、醫(yī)療衛(wèi)生部門和城市規(guī)劃者的共同努力。

協(xié)調(diào)各方的不同利益并非易事。這正是為什么公共部門應(yīng)該探索其他資助模式——例如使用基于價值的醫(yī)療模式和鼓勵機(jī)構(gòu)間合作，并意識到社會決定因素對患者健康的影響。將全局與具體問題相結(jié)合，可以節(jié)約資金，帶來更好的健康結(jié)果，并有望改善一些相互關(guān)聯(lián)的社會問題。

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