醫(yī)法讀案第2期丨醫(yī)生在“健康咨詢”平臺提供有過錯診療行為定性
【裁判要旨】
NO.1
互聯(lián)網(wǎng)平臺提供健康咨詢服務，醫(yī)生在平臺上注冊并向患者提供的健康咨詢服務，達到一定的標準便可構成診療行為。如果這種“健康咨詢”的診療行為是經(jīng)過醫(yī)院同意的，那么如果診療行為存在過錯，與患者損害后果有關的情況下，需要為醫(yī)生的侵權責任替代承擔賠償責任。此時，醫(yī)生可能會被認定為非執(zhí)業(yè)地點行醫(yī)。
案號：(2020)京03民終7774號
【案情簡介】
NO.1
2015年11月5日，張某主因“間斷胸悶10個月”入住北京某醫(yī)院，入院診斷：頻發(fā)室性早搏。當日，局麻下行心臟電生理檢查+射頻消融術。2015年11月6日，出院。出院診斷：頻發(fā)室性早搏。出院醫(yī)囑：適當休息，不適隨診。
NO.2
2015年11月9日至2015年11月18日期間，張某通過“春雨醫(yī)生”APP向醫(yī)生梁某（注：北京某醫(yī)院醫(yī)生，張某治療組成員）咨詢，咨詢記錄中梁某對張某回復有：“堅持吃一個月的藥，然后復查動態(tài)心電圖”、“先量一下血壓，看看血壓低不低。再把你目前所有正在服用藥物列個單子發(fā)給我”、“不會增多它是減少早搏的，再觀察觀察”、“你好把你以前和現(xiàn)在做的檢查檢驗結果都發(fā)給我”。
NO.3
2015年11月19日，張某死亡。
NO.4
庭審中，法院向司法鑒定所發(fā)函，要求其書面答復以下問題：“梁某”在“春雨醫(yī)生”APP平臺上針對張某所實施的行為是否存在過錯；如存在過錯，與張某死亡之間有無因果關系及責任程度。鑒定機構答復如下：
1．梁某醫(yī)生在春雨醫(yī)生APP平臺上針對張某所實施的行為存在以下過錯行為：
（1）未盡謹慎的注意義務，未分析患者新出現(xiàn)的病情的原因并及時建議患者到醫(yī)院就診，存在不足；
（2）2015年11月18日患者再次咨詢醫(yī)生，未見后續(xù)的處理，此時從患者描述的癥狀看，患者癥狀明顯增多，病情有加重的可能，因此醫(yī)生應告知患者要及時到醫(yī)院規(guī)范就醫(yī)，但未見后續(xù)截圖，未見醫(yī)生關于這方面的建議，存在不足。
2．因患者在北京某醫(yī)院出院后出現(xiàn)新發(fā)病情，多次咨詢梁某醫(yī)生，均未引起醫(yī)生重視，未及時建議到醫(yī)院規(guī)范就診，一定程度上延誤的患者的治療，因此上述過錯行為中的第（1）項、第（2）項與被鑒定人張某的損害后果之間存在因果關系，但于患者未進行尸體解剖，對鑒定造成了一定的影響，目前死亡原因為臨床推斷：心源性猝死，不能排除其他急性疾病的可能，因此綜分析建議該過錯行為占輕微原因。
NO.5
關于“春雨醫(yī)生”平臺：
在《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》中明確規(guī)定了平臺是需要為提供的服務承擔責任的，但是該平臺的監(jiān)管問題及對醫(yī)生的資質(zhì)審核問題等不屬于本所鑒定范圍，如經(jīng)調(diào)查，該平臺確實存在監(jiān)管不到位的問題，那么該平臺應承擔相應的責任，具體責任尚需法官進一步判定。
NO.6
經(jīng)詢，鑒定人出庭答復稱，春雨公司和梁某在春雨醫(yī)生APP上針對張某的答復系咨詢行為，非診療行為，認定梁某存在的“不足”是從專業(yè)上進行評價，認定該“不足”與張某的損害后果之間有因果關系，是依據(jù)患者的治療、咨詢、答復存在事實上的連貫性，認為該不足能輕微的引起患者的損害后果，在引起患者損害后果的原因力中占輕微的比例，但該因果關系是事實上的因果關系還是法律上的因果關系，因該案所涉問題是新鮮事物，屬于難點問題。
NO.7
經(jīng)詢，梁某認可收取張某支付給春雨公司的100元，北京某醫(yī)院未就此收費；北京某醫(yī)院和梁某均認為梁某在春雨醫(yī)生APP平臺上針對張某所實施行為系職務健康咨詢行為。
NO.8
北京某醫(yī)院和梁某稱，梁某是張某治療組成員，在張某手術中，非“術者”，參與術中的輔助工作（如標測、鋪單），負責患者術后和出院隨訪。
【法院認為】
NO.1
《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第八十八條規(guī)定，診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。
NO.2
本案中，春雨公司非醫(yī)療機構，通過互聯(lián)網(wǎng)為用戶提供互聯(lián)網(wǎng)信息服務，經(jīng)營范圍為“健康咨詢（不含診療活動）、健康管理（不含診療活動）、互聯(lián)網(wǎng)信息服務不含新聞、出版、教育、藥品和醫(yī)療器械的電子公告服務，含醫(yī)療保健”等。
NO.3
因此，一般情況下，“春雨醫(yī)生”APP上的注冊醫(yī)生為用戶提供的系健康咨詢服務，即由醫(yī)生通過患者的主觀描述，利用醫(yī)學知識及臨床經(jīng)驗給予一定的解惑及如何就醫(yī)方面的建議，而非診療行為。
NO.4
本案僅從梁某與張某在“春雨醫(yī)生”APP上的聊天記錄看，不能認定梁某為張某所實施的系診療行為，梁某的答復即使存在不妥當之處，亦難以認定與患者死亡之間存在法律上的因果關系。
NO.5
但是，具體到本案中，梁某及北京某醫(yī)院均自認梁某是張某治療組成員，參與張某手術中的輔助工作，負責患者術后及出院隨訪，且梁某在“春雨醫(yī)生”APP上答復張某所提問題得到了科室及北京某醫(yī)院同意，系職務行為。
NO.6
結合張某的就診及注冊“春雨醫(yī)生”APP的過程看，張某系在北京某醫(yī)院就診，行手術后出院時，通過梁某的推薦，花費100元注冊了“春雨醫(yī)生”APP，并在該APP上與梁某溝通病情，而梁某經(jīng)科室及北京某醫(yī)院同意后，在“春雨醫(yī)生”APP上答復張某提出的問題。故應當認定梁某為張某所提供的咨詢實際系代表北京某醫(yī)院對張某出院后的咨詢答復，為北京某醫(yī)院診療行為的延續(xù)，應認定為診療行為，而非一般的健康咨詢行為。對于梁某的過錯，梁某及北京某醫(yī)院均認可梁某系職務行為，故應由北京某醫(yī)院承擔相應責任。
NO.7
春雨公司取得了《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務復核同意書》及《電信與信息服務業(yè)務經(jīng)營許可證》，具有提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務的經(jīng)營資質(zhì)，并對梁某的醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)進行了審核，梁某的執(zhí)業(yè)地點雖非北京某醫(yī)院，但確系北京某醫(yī)院的醫(yī)生，故春雨公司在“春雨醫(yī)生”APP平臺上將梁某標注為北京某醫(yī)院醫(yī)生，并無不當。且春雨公司在“用戶協(xié)議”中指出，“咨詢建議僅為依據(jù)提問者描述而提供建議性內(nèi)容，不能作為診斷及醫(yī)療的依據(jù)”，并明確提示“醫(yī)生回復僅為建議，具體診療請前往醫(yī)院進行”，故法院難以認定春雨公司存在過錯。
NO.8
最終，法院判決北京某醫(yī)院賠償235877元。
【相關法律】
NO.1
《醫(yī)療機構管理條例實施細則》
第八十八條：診療活動：是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。
NO.2
《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號）
四、（五）提供健康咨詢服務。結合簽約居民基本健康情況，通過面對面、電話、社交軟件、家庭醫(yī)生服務和管理信息系統(tǒng)等多種形式，為簽約居民提供針對性健康咨詢服務，包括健康評估、健康指導、健康宣教、疾病預防、就診指導、心理疏導等，密切簽約雙方關系，增加互信互動，發(fā)展長期穩(wěn)定的服務關系。
NO.3
《生活性服務業(yè)統(tǒng)計分類（2019）》（國統(tǒng)字〔2019〕44號）
0222：健康咨詢服務，指為居民健康提供相關咨詢的活動；不包括心理健康咨詢。
NO.4
《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則(試行)》
第十九條：醫(yī)療機構開展互聯(lián)網(wǎng)診療過程中所產(chǎn)生的電子病歷信息，應當與依托的實體醫(yī)療機構電子病歷格式一致、系統(tǒng)共享，由依托的實體醫(yī)療機構開展線上線下一體化質(zhì)控?；ヂ?lián)網(wǎng)診療病歷記錄按照門診電子病歷的有關規(guī)定進行管理,保存時間不得少于15年。診療中的圖文對話、音視頻資料等過程記錄保存時間不得少于3年。
【案件啟示】
NO.1
健康咨詢服務與診療服務存在差異，但是從司法實踐來講又不是完全割裂的。醫(yī)師在第三方平臺單獨進行的“就診指導”，如果不涉及開藥、確診等行為的，一般不認定為診療行為，無需按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師的要求進行管理。但是，如果上述“就診指導”屬于線下診療行為的延續(xù)，則可能會被認為是診療行為，此時相關的行政管理要按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理進行。
NO.2
在第三方平臺發(fā)生的診療行為，如果涉及到線下診療行為的延續(xù)，一般屬于職務行為，則由此產(chǎn)生的相關民事責任原則上應由所在醫(yī)療機構承擔。對于此情形，醫(yī)療機構應該制定相應的規(guī)章制度、備案手續(xù)等，完善這方面的管理，避免相關責任的產(chǎn)生。
NO.3
在第三方平臺發(fā)生的診療行為，如果相關醫(yī)務人員已經(jīng)辦理了多點執(zhí)業(yè)手續(xù)，或者履行了會診等手續(xù)，那么相關的責任可能就需要平臺作為醫(yī)療機構予以承擔。同時，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院快速發(fā)展的今天，也建議醫(yī)生在有資質(zhì)的平臺辦理相關手續(xù)后提供服務，避免非執(zhí)業(yè)地點行醫(yī)的行為產(chǎn)生，從而受到相關的行政處罰。
NO.4
醫(yī)生在第三方平臺提供健康咨詢或者診療服務，應該按照線下診療的注意義務進行。在服務的最后，應該明確向“咨詢者”確認“此次咨詢還有沒有別的問題，此次咨詢是否結束等”，避免因為回復不及時導致相關責任的產(chǎn)生。
NO.5
作為第三方平臺，要注意對人員資質(zhì)的核驗，并對相關的圖文數(shù)據(jù)進行妥當?shù)谋９?。關于保管時限，可以參考《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則(試行)》的規(guī)定，保管至少三年。
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