首頁資訊以案說法——康復性治療作為醫(yī)療險免責不賠是否合理？

以案說法——康復性治療作為醫(yī)療險免責不賠是否合理？

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月02日 14:24

作為商業(yè)保險產(chǎn)品的風險控制手段，免責條款的設置有其必要性和合理性。木律師注意到，很多醫(yī)療險條款中，都會對康復性治療等相關內容進行免責，當然，也有少數(shù)的中高端醫(yī)療險是包括康復性治療的，所以買產(chǎn)品的時候也不是越便宜越好，確實不同產(chǎn)品之間會有差異，不同的服務人員之間也會有差異。

木小律保險法商lawyer

案件經(jīng)過

木律師近期代理的一個案件，當事人Z先生，于2020年8月投保某知名大型保險公司的一款長期醫(yī)療險——安某百萬醫(yī)療保險，保險期限15年，繳費期限15年，保額100萬。當年12月，Z先生發(fā)生腦出血住院，手術后一病不起，長期處于昏迷狀態(tài)。由于當?shù)蒯t(yī)院治療能力的限制，Z先生被轉院至當?shù)囟嗉裔t(yī)院，最終在其中兩家醫(yī)院的康復科進行了階段性的住院治療。

保險公司在理賠了一段時間后，突然拒絕繼續(xù)賠付，累計拒賠金額達到23.17萬元，理由是客戶住院的科室是康復科，而康復科的康復性治療不屬于保險責任。針對保險條款，在責任免除的部分寫明了“康復性治療”不賠，在釋義部分，對“住院”的定義里，也明確寫明“被保險人入住康復病房（康復科）接受康復治療”不賠。

按照常人的理解，一般的康復性治療，更多的是非醫(yī)學必須的，疾病治療后期的緩慢的康復，比如康復療養(yǎng)醫(yī)院等情況，此時確實有可能鼓勵一部分患者長期當養(yǎng)老院住下去，存在道德風險，增加保司的賠付成本。但目前很多普通醫(yī)院也會設置——康復科，而一些心腦血管疾病術后，可能確實需要長期緩慢的恢復，這個過程是否屬于“康復性治療”，入住“康復科”又是否是醫(yī)學必須的無奈之舉？保險公司的普通醫(yī)療險普遍一刀切的設置免責條款是否合理？

同時，木律師查詢了合作保險公司的眾多條款，描述和限制均不相同。比如某外資高端醫(yī)療專業(yè)公司的產(chǎn)品，只是要求在“康復機構”不能賠，那普通醫(yī)療機構的康復科則可以賠。另外一些保司的產(chǎn)品雖然說“康復性治療”不能賠，但沒有明確到醫(yī)院的“康復科”，畢竟在康復科內的治療，也要具體分析，不一定就是康復性治療。

本案的難點在于，保單在“住院”的釋義中明確提出，入住康復科也不屬于保險責任。如果條款中只是針對“康復性治療”做免責，而沒有明確至“康復科”，對被保險人可能會有更大的解釋空間。

對于投保人、被保險人而言，簽訂人身保險合同的目的在于發(fā)生疾病或事故獲得治療后可以獲得補償，被保險人有權根據(jù)自身身體狀況、所在地醫(yī)療機構客觀條件選擇治療方式。

木律師認為，本案中原告因突發(fā)腦出血，在普通公立醫(yī)院重癥康復科、康復醫(yī)學科接受治療是避免身體機能惡化的必要選擇。保險公司通過在條款“釋義”中對“住院”進行限制性定義的方式，使被保險人入住康復病房(康復科)或接受康復治療屬于免責的方式限定治療方式來限制被保險人獲得保險賠償?shù)臋嗬瑢嶋H上是以特定義務的履行作為承保風險的要件，屬于隱藏式義務條款，該條款將保險人控制風險的責任轉嫁于被保險人，加重了被保險人的法定義務，應屬無效。

被告保險公司的主張，與民眾通常理解的康復性治療即非必要理療、療養(yǎng)等不符，《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！?/p>

原告在腦出血后陷入昏迷，經(jīng)過積極治療后擺脫生命危險，當?shù)蒯t(yī)院根據(jù)醫(yī)學必需的要求，讓原告入住醫(yī)院的對應科室。被告通過設置不合理或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件，違反《健康保險管理辦法》第二十二條“保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件?！?/p>

同時，木律師也注意到近年全國是有類似判例均被法院認定為康復性治療定義模糊不清，醫(yī)學必須且合理的部分需要賠付。當然，被告保險公司也拿出一些判例，說明此類情況不應該被理賠。

本案中，由于確實在釋義里的內容對被保險人并不是非常有利，原告存在敗訴的可能性。在庭審之后，原被告雙方本著快速化解矛盾的態(tài)度，進行了多次的商議。最終我們以投保人解除合同為代價，換回讓保險公司一次性賠付22.5萬的調解結果。對于這個結果，其實還算是一個令人滿意的結果。因為如果繼續(xù)走審判程序，我們并不確認能否勝訴，一旦敗訴，繼續(xù)上訴會增加投保人的訴累，且依然存在敗訴風險。

被保險人目前身體恢復良好，基本上處于在家休養(yǎng)的狀態(tài)，再花大金額住院治療的可能性比前期低很多。

案件反思

其實大量的心腦血管疾病，后期都可能產(chǎn)生一些醫(yī)學必須且合理的康復性治療，而保險公司一刀切的把所有康復科治療都免責在外，站在第三方保險經(jīng)紀的角度看，也不是非常合理。畢竟后期的康復費用，對于很多家庭也是不小的壓力，而買保險正是要轉移這些醫(yī)療風險。

木律師認為，保險公司未來應該進一步明確，對哪些康復性治療是不賠的，而其他的是可以賠的。比如針對單獨的康復機構、療養(yǎng)機構的費用不能賠付，似乎是更容易被大眾理解，而對于普通醫(yī)院的康復科拒賠，其實和大眾買保險的初心有所違背。

本案中，并非保險公司越大就越容易獲賠，很多時候反倒一些不被大家那么廣泛熟悉的保險公司，為了吸引投保人，會在條款內容中放寬放松，保險價格上更優(yōu)惠。最終能否獲賠，核心還是看產(chǎn)品條款責任如何約定。

消費者在選擇醫(yī)療險時，也可以盡量選擇沒有明確不賠“康復科”的產(chǎn)品，這需要大家購買前對產(chǎn)品條款進行仔細研讀，或者通過專業(yè)保險經(jīng)紀人去協(xié)助選擇合適的產(chǎn)品，讓保險公司之間的競爭更激烈，讓更多保險公司未來可以讓利群眾，拓寬康復性治療的理賠范圍。

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