Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q2. 您的月收入大概是？（單選題）

Q3. 您的職位：（單選題）

Q4. 學生姓名：（填空題）

Q5. 學生體溫：（填空題）

Q6. 學生身體有無異常（單選題）

無

有

Q7. 同住人身體有無異常（單選題）

無

有

Q8. 學生和共同居住者現(xiàn)在是在京內還是京外?具體地址是?（填空題）

Q9. 學生本人及其共同居住者近14日是否曾出京或出境(如有，請說明情況)（單選題）

是

否

Q10. 學生本人及其共同居住者近14日是否有中高風險地區(qū)旅行史(如有，請具體說明情況)（單選題）

是

否

Q11. 學生及共同居住人是否有被隔離(若有，請說明人數，姓名及具體情況)（單選題）

無

有集中隔離

有居家隔離

Q12. 學生及共同居住人是否有密接或次密接?(若有請說明人數，姓名及具體情況)（單選題）

無

有密接

有次密接

Q13. 今日家中是否有京外來訪者（單選題）

是(來自哪里)

否

Q14. 當日新增本班學生出京情況?(若有請說明人數，出京時間，目的地，交通方式等具體情況)（單選題）

無出京

有出京

Q15. 當日新增本班學生的共同居住人出京情況(若有請說明人數，出京時間，目的地，交通方式等具體情況)（單選題）

無出京

有出京