各位家長:在新型冠狀疫情期間，為了確保我園全園幼兒的生命安全和身體健康，現(xiàn)對全園幼兒進(jìn)行健康狀況問卷調(diào)查(體溫分早上7:00、下午17:00兩次測量，每天晚上17:30填報(bào))，請各位家長如實(shí)填寫信息表，謝謝大家的配合！

*1.

幼兒姓名

*2.

班級

*7.

周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？

*8.

請說明填寫詳細(xì)地址 (沒有填“無”)

*9.

發(fā)生時(shí)間。 (沒有填“無”)

*10.

家人、同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者

*11.

請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況。(有請?jiān)敿?xì)填寫，沒有填“無”)

*12.

發(fā)生時(shí)間 (沒有填“無”)

*16.

您目前是否有直系親屬在國外？(祖父母，外祖父母，父母兄弟姐妹或其他。)

*17.

您的地理位置：

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