首頁資訊妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識（第一部分）

妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識（第一部分）

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月28日 21:44

選自：中華婦產(chǎn)科雜志2020年10月第55卷第10期作者：中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組通信作者鄭勤田，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科510623，Email：zhengqintian@yahoo.com 漆洪波，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科400016，Email：qihongb0728@163. com 楊慧霞，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科100034，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn；劉興會，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院產(chǎn)科610041，Email：xinghuiliu@163.com

摘要

何時終止妊娠是處理妊娠并發(fā)癥和合并癥時面臨的常見問題。過早終止妊娠可能導(dǎo)致不必要的早產(chǎn)，而過晚終止妊娠又可能增加母兒風(fēng)險，甚至發(fā)生孕婦或胎兒死亡。規(guī)范終止妊娠時機有助于改善妊娠結(jié)局、提高產(chǎn)科質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛。中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組組織全國專家討論并制定了適合中國國情的“妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識”。本共識重點關(guān)注需要終止妊娠的常見疾病，包括母親、胎兒、胎盤、臍帶、羊水和子宮各個環(huán)節(jié)。本共識的制定參考了各國最新的指南和臨床研究，并通過3輪德爾菲法（Delphi法）專家意見調(diào)查及多次討論。

妊娠并發(fā)癥和合并癥的終止妊娠時機是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員非常關(guān)注的問題，對母兒安全管理極為重要。終止妊娠時機的爭議大，困惑多。過早終止妊娠可能導(dǎo)致不必要的早產(chǎn)，而過晚終止妊娠又可能增加母胎風(fēng)險，甚至發(fā)生孕婦和胎兒死亡［1］。我國很多地區(qū)的新生兒ICU技術(shù)水平與發(fā)達(dá)國家尚有差距，完全引用發(fā)達(dá)國家的指南和共識可能與中國國情不符。目前，我國對妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠的時機尚無全面統(tǒng)一的認(rèn)識。因此，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組組織全國專家討論并制定了適合國情的專家共識。規(guī)范終止妊娠時機有助于改善妊娠結(jié)局，提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。

產(chǎn)科情況極其復(fù)雜，專家共識無論如何詳盡，也不可能概括所有的臨床情況。本共識只是提供方向性的建議，個體孕婦何時終止妊娠應(yīng)根據(jù)臨床情況和孕婦意愿決定。當(dāng)孕婦和胎兒面臨生命危險時，例如羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝或重度胎盤早剝，終止妊娠多是毋庸置疑的。有些臨床情況已被明確認(rèn)為不是過早分娩的的指征，例如臍帶繞頸、單臍動脈及甲狀腺疾病等，本共識未包括這些內(nèi)容。

把終止妊娠時機這個重要問題歸納起來，有利于臨床工作。在制訂本共識的過程中，專家們充分考慮了既往發(fā)布的指南和共識。如果終止妊娠時機已經(jīng)在相關(guān)指南或共識中明確指出，本共識即沿用相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，保證本共識與現(xiàn)行指南和共識無沖突。國外同樣把終止妊娠時機作為專題制訂專家共識。早在2011年，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）即召集專家討論并推出相關(guān)的共識，現(xiàn)在已發(fā)布第2版［1‐2］。

本共識的制定參考了美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）、美國母胎醫(yī)學(xué)會（SMFM）、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（RCOG）、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）等的指南及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，證據(jù)等級和推薦等級見表1。

表1.png

在終止妊娠時機方面很難進(jìn)行隨機對照試驗（RCT），因此Ⅰ級臨床證據(jù)不多。國外的指南和共識也多是基于Ⅱ級或Ⅲ級證據(jù)，進(jìn)行B級或C級推薦。如果國內(nèi)外指南有Ⅰ級或Ⅱ級證據(jù)并給予A級或B級推薦的處理措施，本共識直接引用，不再進(jìn)行問卷調(diào)查。例如，對妊娠期高血壓孕婦［不包括血壓≥160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或合并其他嚴(yán)重表現(xiàn)］，應(yīng)在37周后盡快終止妊娠，這一建議已有明確的Ⅰ級證據(jù)［3］。無醫(yī)學(xué)指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的最早時限應(yīng)定為妊娠39周，在妊娠39周之前不應(yīng)進(jìn)行無指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)，這一建議有多個Ⅱ級證據(jù)支持［4］。

對于臨床循證證據(jù)等級不高（Ⅲ級及以下）的建議，國外指南給予C級及以下推薦的處理措施，我們采用德爾菲法（Delphi法），通過3輪專家意見征詢，形成適合我國國情的專家共識。

Delphi法，又稱專家意見法，是一種綜合多位專家經(jīng)驗及判斷的方法，本質(zhì)上是一種反饋匿名函詢法。其是依據(jù)系統(tǒng)的程序，通過書面形式，采用專家匿名發(fā)表意見的方式（即專家之間不得互相討論，不發(fā)生橫向聯(lián)系），通過多輪次調(diào)查專家對問卷所提問題的看法，經(jīng)過反復(fù)征詢、歸納和修改，最后匯總成專家對某一問題的基本一致的看法或觀點。這種方法可以克服專家會議法的缺點，通過匿名的方式，使每位專家獨立自由地做出自己的判斷，而不受權(quán)威意見的影響，從而保證重要的觀點不被忽視。Delphi法產(chǎn)生的觀點和意見具有廣泛代表性，結(jié)果較為可靠，經(jīng)常用于制訂專家共識。

第1輪通過查閱文獻(xiàn)，以及與部分專家面談或電話、網(wǎng)絡(luò)咨詢，初步制定妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的共識調(diào)查問卷一。隨后組織全國專家小組提出修改意見，匯總確定調(diào)查問卷的內(nèi)容，形成專家調(diào)查問卷二，并制作網(wǎng)絡(luò)版。

第2輪篩選在本領(lǐng)域有經(jīng)驗（從事本領(lǐng)域工作10年以上）的專家20~30位，請他們回答專家調(diào)查問卷二的問題，填寫或提出相關(guān)意見。收集并匯總第2輪專家意見，通過歸納整理，對未形成共識的問題，設(shè)計問卷做更細(xì)致的調(diào)研，形成專家調(diào)查問卷三。

第3輪將專家調(diào)查問卷三推送給20~30位專家（其中有一半專家與第2輪重復(fù)），進(jìn)行第3輪問卷調(diào)查，收集問卷調(diào)查結(jié)果并匯總。

一、確定孕周和預(yù)產(chǎn)期

推薦1

推薦在決定終止妊娠之前，必須再次核實預(yù)產(chǎn)期和孕周（推薦等級：C 級）。

產(chǎn)科所有的檢查和診療都建立在準(zhǔn)確無誤的孕周之上，孕周計算錯誤會導(dǎo)致診療的嚴(yán)重失誤。一旦確定孕周，不要輕易變動，需變動者要記錄變動理由并與孕婦溝通。為了清晰無誤地表明終止妊娠時機，避免發(fā)生孕周重疊，本共識采用“ 孕周+天”的方式表示，例如：32 周+4；妊娠32 周指32周+0至32周+6這個區(qū)間（下文，若無特殊說明，妊娠32周是指妊娠32周+0）。

內(nèi)格勒規(guī)則（Naegele rule）是全世界通用的預(yù)產(chǎn)期（estimated date of delivery）計算方法，由末次月經(jīng)（LMP）的第1天推算，天數(shù)加7，月數(shù)減3或加9。使用農(nóng)歷的孕婦需要將LMP的第1天轉(zhuǎn)為公歷再計算預(yù)產(chǎn)期。因月經(jīng)周期長短和排卵時間不同，且月經(jīng)不規(guī)律和LMP不確定的孕婦很多，故對于月經(jīng)不準(zhǔn)確者使用超聲檢查，以確定孕周和預(yù)產(chǎn)期［5］。

在妊娠早期（11 周~13 周+6），用頭臀徑（CRL）計算預(yù)產(chǎn)期最為精確。14周后需用雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長度綜合判斷孕周。22周前超聲確定的孕周較可靠。隨著孕周增大，超聲判斷孕周和預(yù)產(chǎn)期的準(zhǔn)確度逐漸下降。判斷孕周和預(yù)產(chǎn)期通常以首次超聲檢查為準(zhǔn)，因此，早期超聲檢查的標(biāo)準(zhǔn)化測量十分重要。孕期可有多次超聲檢查，但后期超聲檢查的結(jié)果不能改變已確定的孕周和預(yù)產(chǎn)期。超聲檢查確定的孕周有時與LMP的孕周不完全相符。如果差別不大，習(xí)慣上使用基于LMP的預(yù)產(chǎn)期；如果兩者差別較大，應(yīng)采用超聲檢查確定的孕周。何時需要采用超聲測量的預(yù)產(chǎn)期，可以參考ACOG的專家共識［5］。

二、無醫(yī)學(xué)指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)術(shù)

推薦2

為確保母兒安全，避免發(fā)生早期足月產(chǎn)的并發(fā)癥，無醫(yī)學(xué)指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在孕39 周后實施。在39 周之前不應(yīng)進(jìn)行無醫(yī)學(xué)指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)（推薦等級：B 級）。

早期足月指妊娠37周~38周+6。在此期間分娩的新生兒仍可能出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，包括呼吸窘迫綜合征、入住新生兒ICU、使用呼吸機、肺炎、呼吸衰竭、新生兒低血糖及新生兒死亡［6］。呼吸系統(tǒng)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也可發(fā)生。早期足月兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較慢，兒童的認(rèn)知能力和在學(xué)校的表現(xiàn)也受影響［7］。因此，在39周之前終止妊娠應(yīng)慎重。如果無醫(yī)學(xué)指征，則不應(yīng)在39 周前進(jìn)行引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)［4］。

三、胎肺成熟度檢測

推薦3

因妊娠并發(fā)癥和合并癥而終止妊娠時，不必進(jìn)行羊水穿刺來確定胎肺成熟度（推薦等級：B 級）。

當(dāng)出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥、合并癥以及胎兒或胎盤出現(xiàn)異常時，繼續(xù)妊娠會給孕婦和胎兒帶來不必要的風(fēng)險，此時應(yīng)當(dāng)考慮適時終止妊娠。因為醫(yī)學(xué)指征而終止妊娠時，不應(yīng)考慮胎肺成熟度檢測。胎肺成熟度的檢測有局限性，不能完全預(yù)測新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是否發(fā)生［8］。孕周確定不理想時，例如在妊娠22周前未進(jìn)行超聲檢查，也不必常規(guī)進(jìn)行羊水穿刺來確定胎肺成熟度［9］。

四、妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠的時機

除了評估母親和胎兒的風(fēng)險獲益，提前終止妊娠時還要與孕婦充分溝通，個體化決定終止妊娠時機。本共識中選擇的孕周范圍較寬，下限或上限并不一定是最佳選擇。

1. 母親因素：

（1）妊娠期糖尿?。℅DM）：

推薦4

妊娠期糖尿?。ˋ1 GDM）經(jīng)飲食和運動管理后，血糖控制良好，推薦在40~41 周終止妊娠（推薦等級：C 級）。

推薦5

妊娠期糖尿病（A2 GDM）需要胰島素治療，治療過程中血糖控制良好，推薦在39~40 周終止妊娠（推薦等級：C 級）。

GDM 可導(dǎo)致不良母兒結(jié)局，包括死胎、肩難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷和新生兒并發(fā)癥［10‐11］。如果血糖控制良好，GDM引起的不良母兒結(jié)局顯著減少。在38~39周之間分娩是否能降低剖宮產(chǎn)率存在爭議［12］。根據(jù)我國《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》［11］，在預(yù)產(chǎn)期之前應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者可引產(chǎn)終止妊娠。需要胰島素治療的GDM患者即使血糖控制良好，母胎風(fēng)險仍然升高，在39~40周終止妊娠為合理選擇［10］。

對血糖控制不良的GDM，何時終止妊娠爭議較大。雖然血糖控制不良可導(dǎo)致母胎并發(fā)癥已成共識，但血糖控制不良達(dá)到何種程度需要分娩，或控制不良的GDM患者應(yīng)在哪個孕周分娩，都無很強的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［10］。對于血糖控制不佳的GDM，應(yīng)根據(jù)個體情況決定終止妊娠的時機。

（2）孕前糖尿?。?/p>

推薦6

孕前糖尿病血糖控制滿意，且無其他母兒合并癥，推薦在39 周~39 周+6終止妊娠（推薦等級：C 級）。

推薦7

孕前糖尿病伴血管病變、血糖控制不佳或有不良產(chǎn)史者，終止妊娠時機應(yīng)個體化（推薦等級：C 級）。

妊娠會加重孕前糖尿病的病情，血糖控制不佳的孕前糖尿病會導(dǎo)致不良母兒結(jié)局，甚至危及生命。孕前糖尿病表現(xiàn)復(fù)雜，并發(fā)癥不一。關(guān)于何時終止妊娠，國內(nèi)外并無十分明確的建議［13］。根據(jù)我國《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》［11］結(jié)合本次專家意見調(diào)查，對血糖控制滿意且無合并癥的孕前糖尿病，可在39周~39周+6終止妊娠。如果孕前糖尿病患者伴有血管病變、血糖控制不佳或有不良產(chǎn)史，提前終止妊娠的孕周應(yīng)個體化。ACOG建議對血糖控制不佳、有血管并發(fā)癥或死胎史的孕婦，可在36周~38周+6終止妊娠［2，13］。

（3）妊娠期高血壓疾病：

推薦8

對于妊娠期高血壓和無嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期孕婦，在37 周或之后應(yīng)及時終止妊娠（推薦等級：A 級）。

推薦9

子癇前期（包括慢性高血壓并發(fā)子癇前期）伴有嚴(yán)重表現(xiàn)，母胎狀況平穩(wěn)，在34 周或之后應(yīng)及時終止妊娠（推薦等級：B 級）。

推薦10

子癇前期伴有嚴(yán)重表現(xiàn)（包括HELLP 綜合征），母胎情況不穩(wěn)定，應(yīng)多學(xué)科合作選擇最佳終止妊娠時機，一般在穩(wěn)定母親病情的同時盡早終止妊娠（推薦等級：C 級）。

對妊娠期高血壓和子癇前期進(jìn)行期待治療時，孕婦可能發(fā)生嚴(yán)重高血壓、子癇前期嚴(yán)重表現(xiàn)、HELLP綜合征、子癇及胎盤早剝等，胎兒可能出現(xiàn)生長受限和死亡［14］。在37周之前，對妊娠期高血壓和子癇前期不伴有嚴(yán)重表現(xiàn)者采取期待治療，胎兒獲益較大［14］。在37周之后，繼續(xù)延長妊娠會給孕婦和胎兒帶來較大的風(fēng)險，盡快終止妊娠可顯著減少母胎并發(fā)癥［3］。國內(nèi)外指南均推薦對所有妊娠期高血壓和子癇前期不伴有嚴(yán)重表現(xiàn)孕婦，應(yīng)在37周或之后盡早終止妊娠［14‐15］。

嚴(yán)重高血壓和子癇前期（包括慢性高血壓并發(fā)子癇前期）伴有嚴(yán)重表現(xiàn)可引起多器官功能障礙，威脅母胎生命，并可導(dǎo)致遠(yuǎn)期并發(fā)癥。妊娠期高血壓疾病不可能因期待治療而好轉(zhuǎn)?！?4周的孕婦應(yīng)考慮盡快終止妊娠。在34周之前，期待治療可能改善新生兒結(jié)局，如果母胎情況穩(wěn)定，在34周之前可考慮期待治療。期待治療需結(jié)合醫(yī)院的救治條件，充分考慮孕婦及早產(chǎn)兒的救治能力。在妊娠28周~34周之間，如病情不穩(wěn)定或經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)及時終止妊娠［15］。

如果重度子癇前期孕婦生命體征不穩(wěn)定，繼續(xù)妊娠會給母胎帶來極大風(fēng)險。HELLP綜合征是嚴(yán)重子癇前期的一種表現(xiàn)，病情可迅速惡化，導(dǎo)致母胎死亡。對于HELLP綜合征無需考慮孕周，應(yīng)在穩(wěn)定母親病情的同時盡早終止妊娠［14‐15］。

（4）妊娠合并慢性高血壓：

推薦11

無并發(fā)癥的慢性高血壓孕婦無需服用降壓藥物，且血壓控制良好，可在38~39 周終止妊娠（推薦等級：B 級）。

推薦12

無并發(fā)癥的慢性高血壓孕婦經(jīng)降壓藥物治療，血壓控制良好，可在37~39 周終止妊娠（推薦等級：B 級）。

推薦13

慢性高血壓孕婦如果出現(xiàn)血壓急劇升高，常規(guī)降壓藥物難以控制血壓或者并發(fā)子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)，在34 周或之后應(yīng)盡快終止妊娠。如果發(fā)生在34 周之前，同時醫(yī)院條件許可，可以考慮期待治療，但期待治療不宜超過34 周（推薦等級：B 級）。

目前尚無大型RCT研究對妊娠合并慢性高血壓的分娩時機進(jìn)行研究。隊列研究顯示，在妊娠39周之前終止妊娠，可以降低重度子癇前期和子癇的發(fā)生率，同時并不增加剖宮產(chǎn)率?；陉犃醒芯繑?shù)據(jù)和其他學(xué)會的指南［16‐17］，本共識推薦慢性高血壓孕婦在37~39周之間終止妊娠。如果患者不需使用降壓藥物，血壓保持在正常范圍，可在38~39周終止妊娠。

如果慢性高血壓患者出現(xiàn)血壓急劇升高或出現(xiàn)子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)，在34周或之后應(yīng)盡快終止妊娠；在34周之前，可以考慮延長妊娠，但應(yīng)極其慎重［17］。

推薦14

慢性高血壓并發(fā)子癇前期，但無子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)，可在37 周后盡快終止妊娠（推薦等級：C 級）。

慢性高血壓并發(fā)子癇前期時，終止妊娠的時機應(yīng)根據(jù)子癇前期決定［15，17］。即使無子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)，也應(yīng)考慮在37周終止妊娠，以減少嚴(yán)重母胎并發(fā)癥的發(fā)生。在妊娠晚期，良好地控制血壓有時比較困難，可能需要頻繁地增加藥物劑量、更換藥物或使用多種降壓藥物。如果采用多種措施仍不能良好地控制血壓，但患者又不符合慢性高血壓并發(fā)子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以個體化考慮終止妊娠時機。

（5）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）：

推薦15

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、孕周及既往孕產(chǎn)史決定終止妊娠時機，輕度ICP 可在38~39 周終止妊娠，重度ICP 可在34 周~37 周+6之間終止妊娠（推薦等級：C 級）。

根據(jù)我國《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》［18］，ICP 分為輕度和重度。輕度ICP 定義為：血清總膽汁酸≥10~40 μmol/L，臨床癥狀以皮膚瘙癢為主。重度ICP包括下列情況：（1）血清總膽汁酸≥40 μmol/L；（2）臨床癥狀為瘙癢嚴(yán)重；（3）伴有其他情況，如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者；（4）早發(fā)型ICP。ICP終止妊娠的時機應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度決定，輕度ICP可在38~39周終止妊娠，重度ICP可在34周~37周+6之間終止妊娠。如果在產(chǎn)前監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫或有臨產(chǎn)征象，應(yīng)及時終止妊娠。

關(guān)于ICP的診斷和治療爭議很大。我國在ICP高發(fā)地區(qū)常規(guī)篩查膽汁酸，西方國家不常規(guī)篩查ICP，只在妊娠晚期孕婦出現(xiàn)皮膚瘙癢時才檢測膽汁酸［19］。盡管ICP與死胎相關(guān)，但何時終止妊娠以預(yù)防死胎發(fā)生卻有爭議。新的研究顯示，只有膽汁酸≥100 μmol/L才與死胎相關(guān)，膽汁酸≥100 μmol/L的孕婦需及時終止妊娠，對其他孕婦可以動態(tài)觀察血清總膽汁酸水平來決定分娩時機［20］。

2. 產(chǎn)科因素：

（1）死胎史：

推薦16

對于既往有原因不明死胎史的孕婦，不常規(guī)推薦在39 周前終止妊娠，可以個體化處理（推薦等級：C 級）。

死胎原因復(fù)雜，無論檢查如何詳盡，也很難明確所有死胎的原因［21‐22］。死胎再發(fā)的概率與母胎疾病是否再發(fā)相關(guān)，例如：有胎兒生長受限（FGR）病史的孕婦發(fā)生死胎的概率高達(dá)2.18%。僅有原因不明死胎史者，20 周后再發(fā)死胎的概率為0.78%~1.05%，死胎多發(fā)生于37 周之前，≥37 周的死胎發(fā)生率僅為0.18%［23］。

有原因不明死胎史的孕婦常很焦慮，擔(dān)心死胎再次發(fā)生。詳細(xì)的解釋工作非常重要，過早終止妊娠會導(dǎo)致不必要的早產(chǎn)并發(fā)癥。對有原因不明死胎史的孕婦應(yīng)個體化處理，一般在39周終止妊娠，不常規(guī)推薦在39周前終止妊娠［2，22］。如果孕婦過于焦慮，也可考慮在37周~38周+6終止妊娠［22］。

（2）未足月胎膜早破：

推薦17

胎膜早破發(fā)生在37 周及以上者，建議盡快終止妊娠（推薦等級：A 級）。

推薦18

未足月胎膜早破發(fā)生在34 周~34 周+6者，可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平和孕婦情況，決定是否盡快終止妊娠（推薦等級：B 級）。

胎膜破裂后，宮內(nèi)感染發(fā)生率升高。對于足月（≥37 周）胎膜早破，應(yīng)盡快終止妊娠［24‐25］。對于34 周之前發(fā)生的胎膜早破，首先考慮期待治療。介于34 周~36 周+6 之間的胎膜早破的處理爭議較大。我國指南［24］建議，未足月胎膜早破（PPROM）發(fā)生在34周~34周+6者可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平和孕婦情況，決定是否盡快終止妊娠。

傳統(tǒng)上建議PPROM 孕婦應(yīng)在34周后盡快終止妊娠，以減少宮內(nèi)感染及新生兒并發(fā)癥。最近的RCT研究并未證實在34周立即終止妊娠可以顯著減少新生兒敗血癥，但可以降低絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率［26］。立即分娩的新生兒需要機械通氣的較多，期待治療中孕婦出現(xiàn)發(fā)熱和產(chǎn)后出血較多［27］。基于新的臨床研究結(jié)果，ACOG 認(rèn)為介于34 周~36周+6之間的胎膜早破既可以立即終止妊娠，也可以考慮期待治療，兩者都是合理的選擇。如果孕婦不愿意在34周立即終止妊娠，應(yīng)告知其繼續(xù)妊娠的風(fēng)險。期待治療應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的情況下進(jìn)行［24］。

（3）延期妊娠：

推薦19

對于晚期足月妊娠，建議在41周~41 周+6終止妊娠（推薦等級：A 級）。

過期妊娠（≥42周）與死胎和新生兒死亡相關(guān)，其他相關(guān)風(fēng)險還有羊水過少、胎糞吸入、胎兒窘迫、FGR、巨大胎兒及剖宮產(chǎn)。根據(jù)多個RCT研究［28］及我國《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）》［29］，建議在41 周~41 周+6 終止妊娠。如果已是過期妊娠，應(yīng)及時終止。

未完待續(xù)······

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻(xiàn)：略

本文編輯：沈平虎

網(wǎng)址: 妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識（第一部分） http://m.u1s5d6.cn/newsview164230.html