老年綜合評估(CGA)是將老年患者作為社會一員，全面關注與其健康和功能狀態(tài)相關的所有問題，對老年患者的疾病、體能、認知、心理、社會和經(jīng)濟等多層面進行全面評估。實施CGA的目的為從老年學角度評估其對治療的承受能力，優(yōu)化治療選擇，預測生存。隨著社會人口老齡化的加快，急性白血病主要發(fā)生在老年患者，預后不佳，目前這類患者仍沒有明確的治療方法。老年白血病患者與年輕患者存在明顯不同，具有某些特異性，如臟器功能差，更多的遺傳學不良預后因素，對治療反應差，緩解率低，生存期短，許多老年白血病患者放棄了積極治療。但多項研究顯示，老年白血病患者能從積極的治療措施包括誘導緩解治療及強化治療中受益，優(yōu)于保守治療。該類患者多能耐受化療，體能狀態(tài)評分低，無明顯的臟器損害，認知能力強。

目前更多研究關注于與年齡相關的腫瘤生物學特性對預后的影響，包括遺傳學和分子生物學特征，很少關注老年患者的個體特征，包括身體機能、并發(fā)癥、認知能力、情緒健康等。近年研究顯示CGA指標在老年急性白血病患者預后上有重要的預測價值。2016年美國血液學會年會上，Rao報道在老年人急性髓系白血病(AML)治療中，評估適合治療的患者類型仍然是一個挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)師迫切需要一個更客觀和全面的方法來區(qū)分患者的狀態(tài)是否和實際年齡相符。在老年腫瘤患者中，CGA可以通過身體機能、情感、認知和社會地位的評估來提高老年癌癥患者的CGA指標。除了時間和功能的年齡，需要有一個試圖量化患者生理年齡的方法來幫助治療老年腫瘤患者做出更好的決策?，F(xiàn)從老年人角度對影響老年人AML化療的特征進行綜述，包括評估內容、評估方法以及評估意義。

一、評估內容和方法

實際的臨床評估內容反映了個體的病理狀態(tài)和與年齡相關的疾病負擔程度，可以通過生理變化預測治療的不良反應以及采取干預措施。目前，腫瘤學家使用Karnofsky功能狀態(tài)或美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)狀態(tài)量表，這些評估方法缺乏敏感性，不具有特定意義。一個詳細的CGA評估，可以幫助預測患者對化療不良反應的承受能力，且被美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)推薦。但未作為臨床常規(guī)，因其缺少對特定癌癥病種的評估。

1. 身體機能的評估

已在非腫瘤的老年人群中獲得不少數(shù)據(jù)，評估項目包括步行速度、握力以及其他一些綜合評估手段，這些指標對預測老年人的傷殘率、死亡率以及住院率相對敏感。在老年人白血病的CGA中，美國一項單中心、前瞻性研究顯示，對住院老年白血病患者身體功能評估使用自我評估和客觀測量。自我評估使用Pepper評估工具，其中包括日?；顒幽芰α勘?ADL)和工具性日?；顒幽鼙?IADL)。自我評估的時間定義為治療前6個月內，受試者使用同一調查問卷以及調查時間，得分高者提示更差的功能狀態(tài)?？陀^測量包括手握力和簡易體能狀態(tài)量表(SPPB)。手握力能夠預測老年人的死亡率以及功能缺陷，可使用雙手液壓握力測力計測量。SPPB評估下肢功能，用來預測住院率和死亡率。SPPB有走一小段路(4 m)試驗，反復進行從椅子上的起坐試驗和平衡試驗。每個測試為0~4分(0分為無法完成測試，4分為完成的最高水平)，總分數(shù)為0~12分。得分高者提示功能狀態(tài)良好。

2. 并發(fā)癥評估

采用造血干細胞移植并發(fā)癥指數(shù)評分系統(tǒng)(HCT-CI)，在預測移植相關毒性或相關死亡上有較大意義。黨惠兵在AML患者中使用HCT-CI評分評估預后，發(fā)現(xiàn)HCT-CI評分高者，治療相關死亡率高，是獨立的危險因素，有助于準確預測化療風險。

3. 認知能力評估

使用簡易智能狀態(tài)評估量表(MMSE)，包括定向力、記憶力、注意力、回憶力、語言能力，總分30分。27~30分正常，<27分為認知障礙。有研究使用改良迷你精神狀態(tài)(3MS)評估量表全面評估認知功能，結果提示3MS在老年白血病患者中是預測生存的一個重要影響因子。

4. 情緒健康評估

采用較多的是老年抑郁量表(GDS)評估。該量表共有30個條目，包括以下癥狀：情緒低落、活動減少、容易激惹、退縮痛苦的想法，對過去、現(xiàn)在與未來消極評分。量表的臨界值仍存在疑問，用于一般篩查目的時建議采用：總分為0~10分屬正常;11~20分為輕度抑郁;21~30分為中重度抑郁。亦有研究采用流調用自評抑郁量表(CES-D)，按過去1周內出現(xiàn)的相應情況或感覺頻度進行評定，不足1 d者為"基本沒有或沒有"，1~2 d為"少有"，3~4 d為"常有"，5~7 d為"幾乎一直有"，依次評分為3、2、1、0分。將得分相加，0~15分為無抑郁狀態(tài)，16~19分為可能有抑郁狀態(tài)，≥20分為肯定有抑郁狀態(tài)，建議看心理醫(yī)生。

5. 社會和經(jīng)濟

社會支持系統(tǒng)是指家屬、朋友及社會資源等。良好的社會支持系統(tǒng)能提高老年人的適應和應對能力。經(jīng)濟來源是決定老年人能否得到良好的醫(yī)療照顧和生活安排的重要因素，應進行進一步評估。評估內容包括要了解患者的經(jīng)濟基礎、家庭成員等社會支持系統(tǒng)，明確可以照顧和支持患者的人員，了解照料者的心理和經(jīng)濟負擔情況。

二、評估的設計及實施

評估對象為>60歲的初治急性白血病患者，受試者在住院5 d內進行包括上述身體機能、并發(fā)癥、認知功能及情緒健康的評估。專門研究人員包括臨床主治醫(yī)師、臨床心理師、老年科醫(yī)師、護士人員。根據(jù)測評步驟床旁做出評分，評估測量結果。在隨診過程中，評估臨床治療結果及預后的影響。

三、評估的臨床意義

多數(shù)研究證實，CGA評估具有臨床意義，對臨床治療選擇以及評估預后有重要價值。美國一項關于老年人AML的CGA研究結果包括完全緩解(CR)率，早期死亡率和總生存(OS)。最終結果顯示，考慮強化療的AML患者，身體機能和認知狀況尤為重要。

2013年Klepin等研究提示除了腫瘤生物學特征、細胞遺傳學、骨髓增生異常綜合征病史、初診時白細胞的基線水平與OS有關外，自然年齡和ECOG評分與OS差異無統(tǒng)計學意義。相比之下，認知功能和身體機能與OS有關。具體來說，差的認知功能評分組(3MS<77分)和好的認知功能評分組(3MS≥77分)比較，OS時間為5.2個月和15.6個月，差異有統(tǒng)計學意義。同樣，低的身體機能評分組(SPPB<9.0分)和好的身體機能評分組(SPPB≥9.0分)比較，OS時間為6.0個月和16.8個月，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)。同樣在此項研究中，認知狀況和身體機能狀態(tài)也影響了死亡風險。在多變量分析中，當控制一組協(xié)變量，包括年齡、性別、ECOG狀態(tài)、細胞遺傳學、骨髓增生異常綜合征病史時，那些有認知障礙的患者死亡風險比沒有認知障礙的患者高出2.5倍;受損的身體機能患者死亡風險高出2倍。所以，3MS和SPPB評分是一個重要的OS預測因子。對于連續(xù)變量檢測中，3MS評分每增加5分，死亡風險降低26%，SPPB評分中每增加2分，死亡風險降低15%。此項研究結果顯示并發(fā)癥和情緒健康與OS無關。同樣適用于CGA對化療耐受性的評估。

文獻顯示，在CR方面，不同的認知狀態(tài)和身體機能狀態(tài)差異均無統(tǒng)計學意義。對于化療毒性和早期死亡率(30 d死亡率)在認知狀態(tài)和身體機能受損組較高，差異無統(tǒng)計學意義。具體數(shù)據(jù)為，3MS≥77分的患者30 d早期死亡率是9.6%，3MS<77分的患者30 d早期死亡率是23.8%;SPPB≥9分的患者30 d早期死亡率是10.8%，SPPB<9分的患者30 d早期死亡率是18.9%。具有良好認知狀態(tài)和身體機能的患者更能耐受化療，早期死亡率低。

在老年人白血病中，CGA具有重要意義，可以預測化療毒性和患者的生存期。使用有效的臨床評估工具進行CGA對指導臨床實踐和個體化治療有實際意義，同時，對不良的老年狀態(tài)進行干預，可以改善預后。

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