老年綜合評估(CGA)是將老年患者作為社會一員，全面關(guān)注與其健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問題，對老年患者的疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會和經(jīng)濟(jì)等多層面進(jìn)行全面評估。實(shí)施CGA的目的為從老年學(xué)角度評估其對治療的承受能力，優(yōu)化治療選擇，預(yù)測生存。隨著社會人口老齡化的加快，急性白血病主要發(fā)生在老年患者，預(yù)后不佳，目前這類患者仍沒有明確的治療方法。老年白血病患者與年輕患者存在明顯不同，具有某些特異性，如臟器功能差，更多的遺傳學(xué)不良預(yù)后因素，對治療反應(yīng)差，緩解率低，生存期短，許多老年白血病患者放棄了積極治療。但多項(xiàng)研究顯示，老年白血病患者能從積極的治療措施包括誘導(dǎo)緩解治療及強(qiáng)化治療中受益，優(yōu)于保守治療。該類患者多能耐受化療，體能狀態(tài)評分低，無明顯的臟器損害，認(rèn)知能力強(qiáng)。

目前更多研究關(guān)注于與年齡相關(guān)的腫瘤生物學(xué)特性對預(yù)后的影響，包括遺傳學(xué)和分子生物學(xué)特征，很少關(guān)注老年患者的個(gè)體特征，包括身體機(jī)能、并發(fā)癥、認(rèn)知能力、情緒健康等。近年研究顯示CGA指標(biāo)在老年急性白血病患者預(yù)后上有重要的預(yù)測價(jià)值。2016年美國血液學(xué)會年會上，Rao報(bào)道在老年人急性髓系白血病(AML)治療中，評估適合治療的患者類型仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)師迫切需要一個(gè)更客觀和全面的方法來區(qū)分患者的狀態(tài)是否和實(shí)際年齡相符。在老年腫瘤患者中，CGA可以通過身體機(jī)能、情感、認(rèn)知和社會地位的評估來提高老年癌癥患者的CGA指標(biāo)。除了時(shí)間和功能的年齡，需要有一個(gè)試圖量化患者生理年齡的方法來幫助治療老年腫瘤患者做出更好的決策。現(xiàn)從老年人角度對影響老年人AML化療的特征進(jìn)行綜述，包括評估內(nèi)容、評估方法以及評估意義。

一、評估內(nèi)容和方法

實(shí)際的臨床評估內(nèi)容反映了個(gè)體的病理狀態(tài)和與年齡相關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)程度，可以通過生理變化預(yù)測治療的不良反應(yīng)以及采取干預(yù)措施。目前，腫瘤學(xué)家使用Karnofsky功能狀態(tài)或美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)狀態(tài)量表，這些評估方法缺乏敏感性，不具有特定意義。一個(gè)詳細(xì)的CGA評估，可以幫助預(yù)測患者對化療不良反應(yīng)的承受能力，且被美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)推薦。但未作為臨床常規(guī)，因其缺少對特定癌癥病種的評估。

1. 身體機(jī)能的評估

已在非腫瘤的老年人群中獲得不少數(shù)據(jù)，評估項(xiàng)目包括步行速度、握力以及其他一些綜合評估手段，這些指標(biāo)對預(yù)測老年人的傷殘率、死亡率以及住院率相對敏感。在老年人白血病的CGA中，美國一項(xiàng)單中心、前瞻性研究顯示，對住院老年白血病患者身體功能評估使用自我評估和客觀測量。自我評估使用Pepper評估工具，其中包括日?；顒?dòng)能力量表(ADL)和工具性日常活動(dòng)能表(IADL)。自我評估的時(shí)間定義為治療前6個(gè)月內(nèi)，受試者使用同一調(diào)查問卷以及調(diào)查時(shí)間，得分高者提示更差的功能狀態(tài)?？陀^測量包括手握力和簡易體能狀態(tài)量表(SPPB)。手握力能夠預(yù)測老年人的死亡率以及功能缺陷，可使用雙手液壓握力測力計(jì)測量。SPPB評估下肢功能，用來預(yù)測住院率和死亡率。SPPB有走一小段路(4 m)試驗(yàn)，反復(fù)進(jìn)行從椅子上的起坐試驗(yàn)和平衡試驗(yàn)。每個(gè)測試為0~4分(0分為無法完成測試，4分為完成的最高水平)，總分?jǐn)?shù)為0~12分。得分高者提示功能狀態(tài)良好。

2. 并發(fā)癥評估

采用造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥指數(shù)評分系統(tǒng)(HCT-CI)，在預(yù)測移植相關(guān)毒性或相關(guān)死亡上有較大意義。黨惠兵在AML患者中使用HCT-CI評分評估預(yù)后，發(fā)現(xiàn)HCT-CI評分高者，治療相關(guān)死亡率高，是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，有助于準(zhǔn)確預(yù)測化療風(fēng)險(xiǎn)。

3. 認(rèn)知能力評估

使用簡易智能狀態(tài)評估量表(MMSE)，包括定向力、記憶力、注意力、回憶力、語言能力，總分30分。27~30分正常，<27分為認(rèn)知障礙。有研究使用改良迷你精神狀態(tài)(3MS)評估量表全面評估認(rèn)知功能，結(jié)果提示3MS在老年白血病患者中是預(yù)測生存的一個(gè)重要影響因子。

4. 情緒健康評估

采用較多的是老年抑郁量表(GDS)評估。該量表共有30個(gè)條目，包括以下癥狀：情緒低落、活動(dòng)減少、容易激惹、退縮痛苦的想法，對過去、現(xiàn)在與未來消極評分。量表的臨界值仍存在疑問，用于一般篩查目的時(shí)建議采用：總分為0~10分屬正常;11~20分為輕度抑郁;21~30分為中重度抑郁。亦有研究采用流調(diào)用自評抑郁量表(CES-D)，按過去1周內(nèi)出現(xiàn)的相應(yīng)情況或感覺頻度進(jìn)行評定，不足1 d者為"基本沒有或沒有"，1~2 d為"少有"，3~4 d為"常有"，5~7 d為"幾乎一直有"，依次評分為3、2、1、0分。將得分相加，0~15分為無抑郁狀態(tài)，16~19分為可能有抑郁狀態(tài)，≥20分為肯定有抑郁狀態(tài)，建議看心理醫(yī)生。

5. 社會和經(jīng)濟(jì)

社會支持系統(tǒng)是指家屬、朋友及社會資源等。良好的社會支持系統(tǒng)能提高老年人的適應(yīng)和應(yīng)對能力。經(jīng)濟(jì)來源是決定老年人能否得到良好的醫(yī)療照顧和生活安排的重要因素，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步評估。評估內(nèi)容包括要了解患者的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、家庭成員等社會支持系統(tǒng)，明確可以照顧和支持患者的人員，了解照料者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況。

二、評估的設(shè)計(jì)及實(shí)施

評估對象為>60歲的初治急性白血病患者，受試者在住院5 d內(nèi)進(jìn)行包括上述身體機(jī)能、并發(fā)癥、認(rèn)知功能及情緒健康的評估。專門研究人員包括臨床主治醫(yī)師、臨床心理師、老年科醫(yī)師、護(hù)士人員。根據(jù)測評步驟床旁做出評分，評估測量結(jié)果。在隨診過程中，評估臨床治療結(jié)果及預(yù)后的影響。

三、評估的臨床意義

多數(shù)研究證實(shí)，CGA評估具有臨床意義，對臨床治療選擇以及評估預(yù)后有重要價(jià)值。美國一項(xiàng)關(guān)于老年人AML的CGA研究結(jié)果包括完全緩解(CR)率，早期死亡率和總生存(OS)。最終結(jié)果顯示，考慮強(qiáng)化療的AML患者，身體機(jī)能和認(rèn)知狀況尤為重要。

2013年Klepin等研究提示除了腫瘤生物學(xué)特征、細(xì)胞遺傳學(xué)、骨髓增生異常綜合征病史、初診時(shí)白細(xì)胞的基線水平與OS有關(guān)外，自然年齡和ECOG評分與OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比之下，認(rèn)知功能和身體機(jī)能與OS有關(guān)。具體來說，差的認(rèn)知功能評分組(3MS<77分)和好的認(rèn)知功能評分組(3MS≥77分)比較，OS時(shí)間為5.2個(gè)月和15.6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，低的身體機(jī)能評分組(SPPB<9.0分)和好的身體機(jī)能評分組(SPPB≥9.0分)比較，OS時(shí)間為6.0個(gè)月和16.8個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。同樣在此項(xiàng)研究中，認(rèn)知狀況和身體機(jī)能狀態(tài)也影響了死亡風(fēng)險(xiǎn)。在多變量分析中，當(dāng)控制一組協(xié)變量，包括年齡、性別、ECOG狀態(tài)、細(xì)胞遺傳學(xué)、骨髓增生異常綜合征病史時(shí)，那些有認(rèn)知障礙的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比沒有認(rèn)知障礙的患者高出2.5倍;受損的身體機(jī)能患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高出2倍。所以，3MS和SPPB評分是一個(gè)重要的OS預(yù)測因子。對于連續(xù)變量檢測中，3MS評分每增加5分，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低26%，SPPB評分中每增加2分，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低15%。此項(xiàng)研究結(jié)果顯示并發(fā)癥和情緒健康與OS無關(guān)。同樣適用于CGA對化療耐受性的評估。

文獻(xiàn)顯示，在CR方面，不同的認(rèn)知狀態(tài)和身體機(jī)能狀態(tài)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于化療毒性和早期死亡率(30 d死亡率)在認(rèn)知狀態(tài)和身體機(jī)能受損組較高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)為，3MS≥77分的患者30 d早期死亡率是9.6%，3MS<77分的患者30 d早期死亡率是23.8%;SPPB≥9分的患者30 d早期死亡率是10.8%，SPPB<9分的患者30 d早期死亡率是18.9%。具有良好認(rèn)知狀態(tài)和身體機(jī)能的患者更能耐受化療，早期死亡率低。

在老年人白血病中，CGA具有重要意義，可以預(yù)測化療毒性和患者的生存期。使用有效的臨床評估工具進(jìn)行CGA對指導(dǎo)臨床實(shí)踐和個(gè)體化治療有實(shí)際意義，同時(shí)，對不良的老年?duì)顟B(tài)進(jìn)行干預(yù)，可以改善預(yù)后。

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