為貫徹落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《健康中國行動(2019-2030年)》《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》等有關文件要求，推進電子病歷、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院和醫(yī)院信息標準化建設，符合互聯網診療、智慧醫(yī)聯體等新業(yè)態(tài)趨勢，探索運用智能化等新技術手段提升醫(yī)療質量效率。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所于2024年5月28日在北京市召開主題為“融智慧、強質量、助發(fā)展”的智慧醫(yī)院助力公立醫(yī)院高質量發(fā)展學術交流大會。
（大會現場）
從現場會議介紹來看，新標準修訂歷程歷時一年，從2023年到2024年。具體從2023年4月1日，啟動電子病歷分級評價標準修訂工作，2023年4月2-8日，在廣泛征求醫(yī)院、行業(yè)專家建議+歷年審核常見問題匯總分析基礎上經過26次標準修訂會。從大會現場來看，開始對2022年和2023年醫(yī)院信息化投入做了對比分析，具體如下（數據來自大會現場PPT材料）：
展開剩余82%
2023年全國醫(yī)院信息部門平均人數7.68人，平均每名信息化人員服務床位數為69.28張；二級醫(yī)院平均信息部門人數4.17人，平均每名信息化人員服務床位數為71.68張；三級醫(yī)院平均信息部門人數14.71人，平均每名信息化人員服務床位數為68.4張。新標準對指標架構進行了重新設計，具體包括取消部分低級別過度；取消重復工作，提升標準實用性；語言做到統(tǒng)一、嚴謹和免疑；指標總數從779項減少到754項；數據質量抽檢，不用準備全部SQL，工作量約降低50-70%；增加了選擇自由度，最低過級條目數量由總數70%降低為50%左右。級別設置為1-8級，不在保留0級，具體等級如下：
評價內容和角色做了調整，有刪除，有新增、有調整也有刪除。首先新增了2個角色，名稱調整2個角色，角色總數調整為12項；其次新增項目8項，合并減少6項，刪除3項，項目總數調整為38項。具體如下：
增加的2個角色，包括醫(yī)療管理和電子病歷安全。醫(yī)療管理要求包括醫(yī)療質控、護理質控、準入與職權管理、不良事件管理和感控管理等。強化安全管理，細化不同層面安全職責，安全管理體系強化“人防”，安全技術體系強化“物防”“技防”，業(yè)務連續(xù)與災備，要求強化運維支持，保證業(yè)務運行。
調整后，新的評價指標合計752項，新增282項，調整253項，保留220項，刪除308項（其中：合并198項）。其中1級22項，2級46項，三級79項，4級106項，5級151項，6級156項，7級106項，8級75項。
另外增加了電子病歷安全角色，形成信息基礎與電子病歷安全協同防護，從國家行業(yè)要求、國際安全格局以及醫(yī)療信息化、業(yè)務與安全四個維度闡述電子病歷安全的必要性。
新標準對功能進行了合并。突出了重點，具體包括（門診、住院）檢驗檢查申請合并為（門診、住院）檢驗檢查申請，（門診、住院）檢驗檢查報告合并為（門診、住院）報告查閱，血液準備和配血與用血合并為血液管理，門診藥品調劑與病房藥品配置合并為藥事管理。
新標準參照了《2023醫(yī)療質量安全核心制度要點釋義》《全面提升醫(yī)療質量行動（2023-2025年）》等要求，新增要求68項，占比9.0%。比如包括面向醫(yī)師、護士的藥品分類管理、自備藥管理、會診、外檢、危急值、不良事件、院內感染等等；面向手術管理的分級分類管理、新技術管理、手術核查、手術轉運等；面向用血的特殊血型管理、特殊用血管理、用血過程管理；面向病案管理的互聯網病歷管理、病案歸檔管理等。
新標準對區(qū)域協同提出了要求。按照國家整體政策要求，從5級開始要求區(qū)域數據的使用，涉及55項，占比7%。5級開始強調區(qū)域數據的查詢，6級和7級都強調區(qū)域數據的利用，8級強調區(qū)域數據的健康和自采管理。
新標準對閉環(huán)管理進一步完善，對22個閉環(huán)場景進行了明確的要求。統(tǒng)一句式為：支持......閉環(huán)管理，能夠實時掌握......各環(huán)節(jié)的狀態(tài)，包括......。具體包括了醫(yī)囑閉環(huán)、檢查記錄閉環(huán)、檢驗過程閉環(huán)、藥品使用閉環(huán)、會診閉環(huán)、不良事件閉環(huán)、治療過程閉環(huán)等。
新標準增加了中醫(yī)、中藥的要求，增加32項評價內容。主要包括中藥：分類、湯藥機讀標簽、煎藥相關要求；知識庫：行十八反、十九畏、中醫(yī)禁忌癥等的檢查；中醫(yī)治療：中醫(yī)臨床路徑、針灸、穴位等要求；中醫(yī)病歷：中醫(yī)疾病診斷、中醫(yī)證候診斷、四診信息等結構化內容；中藥處方格式及書寫規(guī)范；護理記錄：調護執(zhí)行記錄。
新標準增加“人工智能”要求。包括人工智能應用如方案推薦、輔助判斷、病歷輔助生成、病歷內涵質控，以及數字療法，如院后診療方案、自采數據形成治療計劃。其中“智慧語音對話”將調整到新版《智慧服務》標準中。
新標準增加“醫(yī)體融合”及“臨床營養(yǎng)”要求。從智慧醫(yī)療7級開始，新增10項評價內容，包括病房醫(yī)師和門診醫(yī)師的運動處方開立支持，處方共享、多方協同支持，運動處方庫；一般治療記錄的運動處方，干預管理，可穿戴設備接入、數據庫以及藥事管理的食物過敏、知識庫，營養(yǎng)調劑等。
新標準調整了集成描述。如在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理調整為在醫(yī)院中能夠集成管理，并統(tǒng)一展示；有全院統(tǒng)一管理機制調整為有全院集成管理機制。
新標準增加了“國產化替代”要求?？紤]信創(chuàng)趨勢，增加了OFD、信創(chuàng)等要求，合計7項，占比0.9%。OFD對于文本、圖像混合存儲支持較好，時間源增加北斗要求，加密要求使用國密算法。
新標準增加“易用性”要求。對實現方式增加35項易用性要求，具體包括3個方面，一是直接同屏顯示，二是顏色標記，三是實時給出提示。
新標準對重點要求內容對應的級別重新規(guī)定?？紤]信息化的快速發(fā)展，將部分高級別功能下移。中級邏輯檢查，包括姓名、診斷、年齡等檢查條件，全部調整為5級；安全要求重要從5-6級降為3-4級，增加消防、等保的基礎要求，增加個人信息保護、數據安全的要求。
評價維度從原來的4個維度調整為5個維度，包括唯一性、完整性、合規(guī)性、同一性、時效性。唯一性主要考察關鍵記錄標識是否唯一，杜絕記錄重復導致的運行錯誤，杜絕出現患者“張冠李戴”；完整性主要考察就字段是否完整，記錄內容是否完整，考察系統(tǒng)設計是否合規(guī)，考察數據記錄是否足以支持醫(yī)療質量管理；合規(guī)性（統(tǒng)一字典、數據邏輯、時間邏輯）主要考察是否具備全院統(tǒng)一字典，數據存儲格式是否正確，邏輯關系是夠正確，考察系統(tǒng)內部邏輯是否合理，統(tǒng)一字典、格式保證系統(tǒng)正常運行，存儲數據邏輯是否合理，如時間；同一性主要考察同名字段定義是否同一，項目對象是否可對照，考察系統(tǒng)間數據集成程度，避免數據定義混亂；時效性，主要考察數據同步是否及時，考察系統(tǒng)間數據同步時間，流程是否順暢。
新標準對評價思路進行了設計，采用分值計算方式。充分考慮各個醫(yī)療機構業(yè)務特點，不強調要求“基本項”，全部評價內容，按照檢查條目給出初始分值，分為5分、3分、1分。5分為關鍵功能，系統(tǒng)核心功能或醫(yī)療質量管理重點要求項目，3分為推薦功能，鼓勵建設或技術趨勢項目，1分為可選功能，為選擇建設項目。首先按照角色分別評價對應級別是否通過，累計各個角色分值，得分大于總分80%即為通過。
新標準對功能評價做了修訂。以往各類評價中發(fā)現，重要指標無法統(tǒng)計、迎檢應用制約了醫(yī)療質量提升，為此評價中將數據質量、有效應用均作為“單項否決項”。
