首頁資訊處理醫(yī)療記錄

處理醫(yī)療記錄

來源：泰然健康網時間：2025年06月12日 03:03

患者可能無法便利地查看以電子方式或以紙質文件形式保存在醫(yī)生診室的病歷。但在美國，雖然醫(yī)生或機構本身擁有實體檔案，但被認為“擁有”他們自己的醫(yī)療信息，包括擁有查看、擁有其副本并要求糾正任何錯誤的權利。其他人通常無權在未經明確許可的情況下查看某人的醫(yī)療記錄，除非需要向患者提供醫(yī)療保健服務（例如，護理患者的醫(yī)院工作人員或醫(yī)生所咨詢的?？漆t(yī)生可以在未獲得單獨同意的情況下查閱患者的醫(yī)療記錄）?；颊哌€可以給予他人書面許可，允許其查看他們的記錄，這對允許家人參與治療決策可能很重要。此外，法院可要求提供醫(yī)療記錄的復印件或摘要，但只限定于某些特定的法律情況下，而大多數(shù)人不會遇到這種情況。

當患者要求獲得一份醫(yī)療記錄或將其發(fā)送給其他醫(yī)療保健專業(yè)人員時，他們需簽署一份公開該信息的書面授權書。然后，醫(yī)生診所或醫(yī)院的工作人員通常會提供一份記錄副本或制作一份全部或部分記錄的總結。通常，患者只需要最有用的醫(yī)療信息，而不是完整的記錄，因為完整的記錄可能包含許多對他們沒有用的信息。（也可參考充分利用醫(yī)療保健的簡介。）

為確保他們有所有必要信息，人們應對最重要信息做個人醫(yī)療記錄。而不是只靠記憶。傳統(tǒng)上為孩子進行的免疫接種記錄應終身保存。人們應將他們的藥物方案寫下來或讓其他人寫在一頁紙上，同醫(yī)療記錄一起保存。他們還應該復印一份藥物方案隨身攜帶，以備緊急情況之用。相關信息還應隨著服藥的變化不斷更新。實驗室檢查結果也應復印后保存在醫(yī)療記錄中以備參考。保留一份重要檢查結果（如 X 光、心電圖、超聲心動圖、結腸鏡檢查）列表可能非常有用。人們還應將他們癥狀的日記保存在醫(yī)療記錄中。

可以使用計算機軟件、互聯(lián)網程序和手機應用程序來記錄大多數(shù)醫(yī)療信息，或者可以使用文件箱或活頁夾。此外，許多醫(yī)生辦公室提供安全的在線門戶網站，人們可以查看他們的實驗室檢查結果、處方信息和辦公室就診總結。

嚴重或慢性疾病情況

當前的藥物方案

其他治療

藥物過敏反應

包括手術(時間、部位、術者和診斷)在內的住院記錄

實驗室和其他檢查結果

家族疾病史

免疫接種，包括時間

任何醫(yī)生的就診記錄(時間、原因、檢查結果、診斷和醫(yī)生建議)

預先指示副本

賬單、保險索賠和付款信息

保存自己醫(yī)療記錄的復印件有助于人們參與他們的衛(wèi)生保健。例如，有助于患者更好向醫(yī)療保健人員解釋自己出現(xiàn)的問題。

保護患者隱私的法律和倫理條例保護患者和醫(yī)生間溝通隱私的保密性。這些法律也保護由醫(yī)生或醫(yī)院保存的醫(yī)療記錄的內容。健康保險流通與責任法案 (HIPAA) 就是這樣的法律。HIPAA指出，披露個人醫(yī)療信息通常需要當事人書面同意書。在候診室，人們要求填寫了解HIPAA和他們權利的知曉書，知曉書也表明，患者的醫(yī)療信息可被使用和共享。知情書還指出可以使用和共享他們的醫(yī)療信息的方式。HIPAA允許在一些特定情況下共享醫(yī)療信息。例如，可因如下原因共享：

為了更好地合作與推進對患者的治療（當涉及不同醫(yī)療保健人員和機構時尤其重要）

因為醫(yī)療保健對醫(yī)生、其他醫(yī)療保健人員和醫(yī)院支付費用

因此，授權付款所需的信息可以與健康保險提供商共享，后者可能需要醫(yī)學信息，作為索賠的付款條件。共享這些醫(yī)療信息也需患者同意，通常在衛(wèi)生保健服務開始前就會征求患者意見。患者的醫(yī)療信息不會與患者的雇主或商業(yè)伙伴共享，除非有患者的書面同意書。

越來越多的衛(wèi)生保健者使用電子設備記錄和儲存醫(yī)療信息。這樣可使不同醫(yī)療保健人員更容易也更準確地共享同一個人的信息。

quizzes_lightbulb_red