維生素D制劑臨床廣泛應(yīng)用于佝僂病、骨質(zhì)疏松、慢性腎臟等疾病的預(yù)防和治療，但維生素D究竟是一類什么樣的藥物？臨床常用的維生素D及類似物有哪些？我們到底該如何選用呢？

　　可能還有不少朋友不是太明白，不妨通過(guò)下面7個(gè)問(wèn)答，讓我們來(lái)更深入地了解下維生素D。

　　1 維生素D是怎樣發(fā)現(xiàn)的？

　　維生素D的發(fā)現(xiàn)是人們與佝僂癥抗?fàn)幍慕Y(jié)果，不妨一起捋一捋時(shí)間線：

　　早在1824年，就有人發(fā)現(xiàn)魚(yú)肝油可在治療佝僂病中起重要作用。

　　1913年，美國(guó)科學(xué)家Elmer McCollum和Marguerite Davis在魚(yú)肝油里發(fā)現(xiàn)了一種物質(zhì)，起名叫“維生素A”。后來(lái)，英國(guó)醫(yī)生EdwardMellanby發(fā)現(xiàn)，喂了魚(yú)肝油的狗不會(huì)得佝僂病，于是得出結(jié)論佝僂病是一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。但他誤認(rèn)為是缺乏維生素A所致。

　　1921年Elmer McCollum通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了魚(yú)肝油中抗佝僂病的物質(zhì)并非維生素A，而是另一種物質(zhì)，他將其命名為維生素D。

　　到了1923年，研究發(fā)現(xiàn)人體皮下的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射可以形成一種脂溶性維生素（現(xiàn)在知道是D3）。

　　1930年Gottingen大學(xué)的A.Windaus教授首先確定了維生素D的化學(xué)結(jié)構(gòu)，1932年經(jīng)過(guò)紫外線照射麥角固醇而得到的維生素D2的化學(xué)特性被闡明，而維生素D3的化學(xué)特性直到1936年才被確定。

　　2 維生素D是從哪里生成的？

　　人體獲得維生素D的途徑包括攝取食物中的天然的維生素D及自身合成維生素D，嬰幼兒還可以通過(guò)母體來(lái)獲得維生素D。

　　天然的維生素D有兩種，維生素D2（即麥角鈣化醇，植物來(lái)源）和維生素D3（即膽鈣化醇，動(dòng)物來(lái)源）。植物油或酵母中所含的麥角固醇（24-甲基-22-脫氫-7-脫氫膽固醇），經(jīng)紫外線激活后可轉(zhuǎn)化為維生素D2；大多數(shù)高級(jí)動(dòng)物（包括人類）的表皮和真皮內(nèi)含有的7-脫氫膽固醇，經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)變而自身合成維生素D3，所以維生素D3又稱作陽(yáng)光維生素。因此麥角固醇和7-脫氫膽固醇常被稱作維生素D原。

　　維生素D2及維生素D3皆為無(wú)色油狀液體，性質(zhì)比較穩(wěn)定，不易破壞。不論維生素D2或維生素D3，本身都沒(méi)有生物活性。在血循環(huán)中均與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合，其中一小部分沉積于脂肪細(xì)胞儲(chǔ)存，大部分被轉(zhuǎn)運(yùn)往肝臟；首先在肝臟羥化成25-羥維生素D（即骨化二醇），然后在腎臟進(jìn)一步羥化成為1，25-雙羥維生素D（即骨化三醇），后者是維生素D在體內(nèi)的主要活性形式。

　　3 維生素D的作用都有哪些？

　　由維生素D2和維生素D3經(jīng)肝臟和腎臟羥基化而成的活性維生素D（1，25-雙羥維生素D）可以促進(jìn)小腸黏膜對(duì)鈣、磷的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)也促進(jìn)腎小管對(duì)鈣和磷的重吸收。1，25-雙羥維生素D能促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞分化成破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收，同時(shí)使骨質(zhì)中的礦鹽溶解，提高血鈣、磷濃度；1，25-雙羥維生素D也能直接刺激成骨細(xì)胞，促進(jìn)骨形成?？傊S生素D在維持身體內(nèi)的鈣、磷代謝平衡和促進(jìn)骨骼礦化等方面發(fā)揮重要作用。

　　另外研究顯示維生素D可以具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)分化及免疫調(diào)節(jié)作用，宮內(nèi)及嬰幼兒獲得足夠的維生素D還可降低1型糖尿病、哮喘等的發(fā)生率。

　　缺乏維生素D，嬰幼兒可導(dǎo)致佝僂病，成年人可引起或加重骨質(zhì)疏松癥及引起骨軟化病，還可以引起肌肉疼痛和肌無(wú)力。除了骨骼和肌肉受影響外，如果維生素D水平持續(xù)不足的話，還會(huì)導(dǎo)致免疫功能低下，導(dǎo)致呼吸道及消化道感染。

　　4 臨床上用于補(bǔ)充維生素D的藥物有哪些？

　　大致可分為三類：第一類是普通維生素D；第二類是維生素D類似物包括骨化二醇、骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇、卡泊三醇等；第三類是含有普通維生素D的復(fù)方制劑，維生素AD丸、魚(yú)肝油丸等，下面分別介紹。

　　▎普通維生素D

　　維生素D家族成員中最重要的成員是維生素D2和維生素D3。維生素D3和維生素D2的作用沒(méi)有本質(zhì)性區(qū)別。普通維生素D多數(shù)情況下是作為一種營(yíng)養(yǎng)素，用于維生素D缺乏及骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)在《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》中也指出，鈣劑和維生素D為骨健康的基本補(bǔ)充劑，且推薦成年人每日補(bǔ)充200IU維生素D、老年人每日補(bǔ)充400-800IU。

　　兒童維生素D缺乏和佝僂病的預(yù)防，建議母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)在生后數(shù)天補(bǔ)充400IU/d的維生素D，并應(yīng)持續(xù)給予，直到嬰兒轉(zhuǎn)奶后每天能攝入＞1L的維生素D強(qiáng)化配方奶粉或全奶時(shí)為止，全奶應(yīng)在兒童滿12月齡以后才能給予；所有非母乳喂養(yǎng)兒以及每天攝入強(qiáng)化奶粉或牛奶＜1L的兒童，應(yīng)補(bǔ)充400IU/d的維生素D，每日飲食中應(yīng)包含強(qiáng)化維生素D食物，如強(qiáng)化牛奶；青春期兒童每天維生素D攝入量應(yīng)達(dá)到400IU/d。

　　▎維生素D類似物

　　目前臨床上開(kāi)發(fā)出的活性維生素D藥物為骨化二醇、骨化三醇及阿法骨化醇（維生素D類似物）等，可以直接發(fā)揮臨床效應(yīng)。

　　①骨化二醇：適應(yīng)證為骨質(zhì)疏松癥、佝僂病、骨軟化癥等代謝性骨病的治療，還可用于血液透析所致的低血鈣癥。每日一次，口服，成人每日50~100ug或隔日100~200ug。

　?、诠腔迹汗腔紵o(wú)需肝、腎轉(zhuǎn)化即可起效，因此可用于肝、腎功能不全的患者。

　　該藥使用的先決條件是足夠但不過(guò)量的鈣攝入量（約800mg/d，不應(yīng)超過(guò) 1000mg/d），在治療開(kāi)始時(shí)，需進(jìn)行必要的補(bǔ)鈣。因胃腸道對(duì)鈣的吸收改善，部分患者在維持治療期間可保持較低的鈣攝入量。

　　③阿法骨化醇：即1-羥維生素D3（1-OH-D3），服用后在肝臟被迅速轉(zhuǎn)化成具有活性的1，25-雙羥維生素D3，能起到調(diào)節(jié)鈣和磷酸鹽代謝的作用。這一轉(zhuǎn)化過(guò)程十分迅速，故阿法骨化醇的臨床效應(yīng)與1，25-雙羥維生素D3基本一致。由于阿法骨化醇無(wú)需腎臟1α-羥化酶羥化，可用于腎性骨?。淮送?，老年患者因腎臟1α-羥化酶活性幾乎消失，而普通的維生素D類藥物需要腎臟1α-羥化酶進(jìn)行活化，故阿法骨化醇尤其適合老年人補(bǔ)充維生素D3。

　?、芘亮⒐腔迹菏且环N人工合成的具有生物活性的維生素D類似物。通過(guò)與維生素D受體（VDR）結(jié)合，引發(fā)維生素D反應(yīng)通路的選擇活化產(chǎn)生生物學(xué)作用，起到調(diào)節(jié)鈣和磷酸鹽代謝的作用。

　　臨床制劑一般是帕立骨化醇注射液，經(jīng)由血液透析通路給藥。用于治療接受血液透析的慢性腎功能衰竭患者由于腎1α-羥化酶缺乏造成腸鈣吸收不足，導(dǎo)致低血鈣刺激甲狀旁腺增生而引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

　?、菘ú慈迹簽榫S生素D的衍生物，臨床多外用治療銀屑病，能抑制皮膚細(xì)胞（角脘細(xì)胞）增生和誘導(dǎo)其分化，從而使銀屑病皮損的增生和分化異常得以糾正。

　　▎維生素D復(fù)方制劑

　　①維生素AD丸是人工合成的維生素AD制劑，主要作用是預(yù)防和治療維生素A、D缺乏癥，如佝僂病、夜盲、小兒抽搐等。

　?、隰~(yú)肝油丸，是補(bǔ)充維生素AD的另一種制劑，是從鯊魚(yú)、鱈魚(yú)等深海魚(yú)類的肝臟中提煉出來(lái)的脂肪，有腥味，主成分是維生素A和D，用做預(yù)防和治療維生素A、D缺乏癥。

　　注意：市場(chǎng)上的魚(yú)油和魚(yú)肝油不要混淆了，這是截然不同的兩種產(chǎn)品，魚(yú)油又叫深海魚(yú)油，是從深海中的魚(yú)類動(dòng)物中提煉出來(lái)的不飽和脂肪酸成分，具有調(diào)節(jié)血脂、清理血栓、防止血液凝固、預(yù)防腦血栓等作用。

　　5 哪些食物里有維生素D？

　　（1）富含脂肪的魚(yú)類：如鮭魚(yú)、鱒魚(yú)、鯖魚(yú)、金槍魚(yú)、鰻魚(yú)、三文魚(yú)等，是維生素D的良好來(lái)源。

　?。?）動(dòng)物肝臟：如雞肝、鴨肝、豬肝、牛肝、羊肝等。

　?。?）蘑菇、牛奶、雞蛋都含天然維生素D；瘦肉、堅(jiān)果中也含微量的維生素D。

　　6 維生素D缺乏應(yīng)該如何補(bǔ)充？

　　補(bǔ)充維生素D的方法有內(nèi)源性和外源性二種。內(nèi)源性補(bǔ)充就是應(yīng)該多曬太陽(yáng)，為避免陽(yáng)光對(duì)皮膚的傷害（可能出現(xiàn)皮膚紅腫或是過(guò)敏），安全地獲取維生素D，每周應(yīng)該在陽(yáng)光較好的上午10點(diǎn)~下午2點(diǎn)走出戶外，讓手腳、胳膊和腿（約占全部皮膚的25%）曬2~3次太陽(yáng)；

　　外源性主要通過(guò)食物或維生素D制劑補(bǔ)充，在選擇維生素D制劑時(shí)需要注意有沒(méi)有致敏性元素（橄欖油，椰子油等），很少曝露陽(yáng)光的個(gè)體，應(yīng)該從食物和維生素制劑中獲得足量維生素D。

　　7 如何安全使用維生素D？

　　維生素D雖然對(duì)很多疾病都起到了預(yù)防作用，但如果超量也會(huì)造成中毒。當(dāng)血清維生素D水平100ng/ml（250mmol/L）為維生素D過(guò)量。當(dāng)150ng/ml（375mmol/L）為中毒。初期癥狀為厭食、惡心和嘔吐，繼而出現(xiàn)尿頻、乏力、神經(jīng)過(guò)敏和瘙癢。腎功能受到損害，出現(xiàn)尿比重降低、蛋白尿及氮血癥。

　　維生素D缺乏癥治療方案應(yīng)根據(jù)患者特征、病情、維生素劑型以及季節(jié)等綜合考慮。最好最安全的做法是檢測(cè)血清25-(OH)D3作為評(píng)價(jià)維生素D狀態(tài)的參考，然后根據(jù)每個(gè)人不同的情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镅a(bǔ)充。

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