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健康體檢表模板完整.docx

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年05月08日 20:57

文檔簡介

1、(可以直接使用，可編輯實(shí)用優(yōu)秀文檔，歡迎下載)體檢日期臟器檢查項(xiàng)目腰圍圍視力膜淋巴結(jié)肺腹部下肢水腫足背動脈搏動科健康體檢表責(zé)任醫(yī)生脈率：次/分鐘次/分鐘血壓：左側(cè) / mmHg右側(cè) / mmHgcm 體重 kgcm 體質(zhì)指數(shù)cm 腰臀圍比值口唇 1 紅潤 2 蒼白 3 發(fā)干 4 皸裂 5 皰疹齒列 1 正常 2 缺齒 3 齲齒 4 義齒(假牙)咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生左眼右眼(矯正視力：左眼右眼)1 聽見 2 聽不清或無法聽見1 正常 2 潮紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素沉著 7 其他1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他1 未觸及 2 鎖骨

2、上 3 腋窩 4 其他其他絕對不齊1 無 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對稱 4 雙側(cè)對稱1 未觸及 2 觸及雙側(cè)對稱 3 觸及左側(cè)偌或消失 4 觸及右側(cè)弱或消失1 未見異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常輔輔助檢查現(xiàn) 存在主要健康問題空腹血糖血常規(guī)尿常規(guī)尿微量蛋白大便隱血肝功能脂糖化血紅蛋白乙肝表面抗原心電圖宮頸涂片他腦血管疾病心臟疾病血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病尿蛋白尿糖尿酮體尿隱血其他1 陰性 2 陽性結(jié)合膽紅素mol/L清肌酐mol/L 血尿素氮 mmol

3、/L總膽固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白血清高密度脂蛋白%1 陰性1 正常1 正常1 正常1 正常1 正常2 陽性2 異常2 異常2 異常2 異常2 異常1 未發(fā)現(xiàn) 2 缺血性卒中 3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血5 短暫性腦缺血發(fā)作 6 其他1 未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4 急性腎炎5 慢性腎炎 6 其他1 未發(fā)現(xiàn) 2 心肌梗死 3 心絞痛 4 冠狀動脈血運(yùn)重建 5 充血性心力衰竭 6 心前區(qū)疼痛 7 其他1 未發(fā)現(xiàn) 2 夾層動脈瘤 3 動脈閉塞性疾病 4 其他1 未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 白內(nèi)障5 其他1 未發(fā)現(xiàn) 2 有1 未發(fā)現(xiàn) 2 有癥狀癥狀生活

4、方式年編號-體檢日期年月日體檢日期檢查項(xiàng) 目 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困難 10 多飲選填一年內(nèi)連續(xù)、經(jīng)常、多次出現(xiàn)的癥狀體體溫頻率身高腰圍次/分鐘脈率血壓體重體質(zhì)指數(shù)(BMI)/ 次/分鐘/ / mmHg /右側(cè)老年人健康狀態(tài) 老年人生活自理能力自我評估老年人認(rèn)知功能*老年人情感狀態(tài)*體育鍛煉飲食習(xí)慣1 滿意 2 基本滿意 3 說不清楚 4 不太滿意 5 不滿意1 可自理(03 分) 2 輕度依賴(48 分)3 中度依賴(918 分) 4 不能自理(19 分)鍛煉頻率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉每次鍛煉時間分鐘

5、堅(jiān)持鍛煉時間鍛煉方式1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖吸煙狀況 1 從不吸煙 2 已戒煙 3 吸煙吸煙情況日吸煙量開始吸煙年齡飲酒頻率飲酒情況是否戒酒開始飲酒年齡飲酒種類平均支歲戒煙年齡偶爾 3 經(jīng)常 4 每天平均 2 兩：歲近一年內(nèi)是否曾醉酒 3 紅酒 4 黃酒 5其他歲歲 1 是 2 否臟臟器功能查體職業(yè)病危害因素接觸史(以職業(yè)病證明文件為準(zhǔn))視力聽力運(yùn)動功能皮膚鞏膜淋巴結(jié)肺心臟腹部下肢水腫足背動脈搏動肛門指診*乳腺*婦科*婦科*1 無 2 有(工種從業(yè)時間年)毒物種類粉塵防護(hù)措施 1 無 2

6、有防護(hù)措施 1 無 2 有施 1 無 2 有防護(hù)措施 1 無 2 有齒列 1 正常 2 缺齒 3 齲齒 4 義齒(假牙)咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生左眼右眼 (矯正視力：左眼右眼 )1 聽見 2 聽不清或無法聽見1 可順利完成 2 無法獨(dú)立完成其中任何一個動作1 正常 2 潮紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素沉著 7 其他1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他1 未觸及 2 鎖骨上 3 腋窩 4 其他 3 絕對不齊1 無 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對稱 4 雙側(cè)對稱1 未及異常 2 觸痛 3 包塊 4 前列腺異常 5 其他常 2 異常常 2 異常常 2 異常常 2

7、異常常 2 異常輔輔助檢查辨識*現(xiàn)存主要健康問題其他*血常規(guī)*尿常規(guī)*空腹血糖*心電圖*尿微量白蛋白*大便潛血*糖化血紅蛋白* 表面抗原*肝功能*血脂*B 超*宮頸涂片*其他*平和質(zhì)氣虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特秉質(zhì)腦血管疾病血紅蛋白_ _g/L 白細(xì)胞_ _ 109/L 血小板_ _ 109/L 其他_ 其他_ _mmol/L 或 _mg/dL _mg/dL % 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L總膽固醇 mmol/

8、L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 甲胎蛋白(- )是是是是是是是是是缺血發(fā)6 其他 /1 未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4 急性腎炎 5 慢性腎炎6 其他 /心臟疾病血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病住院史住院治療情況家庭病床史藥物名稱1主要用藥2情況 3456非免疫 1規(guī)劃預(yù)防接種史 23 體檢無異常常健康評價力衰6 心前區(qū)疼痛 7 其他 /1 未發(fā)現(xiàn) 2 夾層動脈瘤 3 動脈閉塞性疾病 4 其他1 未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 白內(nèi)障入/出院日期/入/出院日期/醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

9、/醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱/病案號病案號服藥依從性法法2 間斷 3 不服藥接種日期接種機(jī)構(gòu)接種日期健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)5 減體重(目標(biāo) )性病患者健康管理老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據(jù)下表中 5 個方面進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后， 03 分者為可自為輕度依賴； 918 分者為中度依賴； 19 分者為不能自理。評估事項(xiàng)、內(nèi)容與評分(1)進(jìn)餐：使用餐具將等活動評分刷牙、剃須洗澡等活動評分(3)穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動評分(4)如廁：小便、大便等活動及自控可自理獨(dú)立完成0獨(dú)立完成0獨(dú)立完成0 可自控輕度依賴0能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助10偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具程度等級 3在協(xié)助下和適完成部分梳洗活動3當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣3 多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具不能自理完全需要幫助5完全需要幫助7完全需要幫助5完全需要幫助判斷評分0000評分 (5)活動：站立、室內(nèi) 動評分0獨(dú)立完成所有活動01借助較小的外力或輔助裝置行走、上下樓梯等1總評分5借助較大的外力才能完成站上下樓梯5活動完全需要幫助00耳鼻喉耳鼻喉內(nèi)體檢結(jié) 果色聽耳覺力疾健康或正常傳染病傳染期有慢性病身體殘疾個人健康體檢表姓名性別

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