【診斷檢查】

　　(一)詢問病史

　　引起胸膜摩擦音的原因很多，臨床上只要能引起干性胸膜炎或胸膜少量滲液的疾病均有可能發(fā)現(xiàn)胸膜摩擦音的體征。備種年齡段及男性，女性均可發(fā)生。因此詳細(xì)詢問病史，為確定病因及鑒別診斷提供依據(jù)。

　　1.判斷有無胸膜摩擦音 胸膜摩擦音通常呼吸兩相均可聽到，一般于吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時聲音消失。深呼吸或在聽診器體件上加壓時，摩擦音可增強(qiáng)。容易聽到的部位是前下胸壁，觸診時可觸及胸膜摩擦感。主要應(yīng)與心包摩擦音相鑒別：心包摩擦音與心臟活動相一致，與呼吸活動無關(guān)，屏氣時也存在。通常在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，收縮期與舒張期均可聽到，有時只在收縮期聽到。

　　2.年齡、性別 青少年一般見于滲出性胸膜炎。其中結(jié)核性胸膜炎多見。老年人除滲出性胸膜炎外，腫瘤性胸膜炎也多見，特別是男性吸咽患者。對于長期臥床患者應(yīng)警惕肺血栓栓塞癥可能。 3.伴隨癥狀 咳嗽、咳痰伴有胸痛、發(fā)熱、胸悶、心悸者常見于肺炎或支氣管炎波及胸膜引起滲出性胸膜炎。臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛、咳嗽、咯血、進(jìn)行性氣促、發(fā)熱；消瘦見于惡性胸膜間皮瘤，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咯血；暈厥見于肺栓塞；發(fā)熱伴有關(guān)節(jié)痛見于結(jié)締組織病。

　　(二)體格檢查

　　1.呼吸頻率、幅度 由于疼痛，呼吸頻率一般加快，呼吸幅度變淺，呼吸次數(shù)一般大于24次/分，見于肺炎、肺栓塞、胸膜間皮瘤、結(jié)核性胸膜炎等。

　　2.胸部體征

　　(1)視診：①胸廓?；紓?cè)胸廓平坦或塌陷多見于結(jié)核性胸膜炎導(dǎo)致的廣泛的胸膜增厚和粘連，還可見于肺癌導(dǎo)致的肺不張。大多胸廓沒有明顯改變，如肺炎、肺栓塞、尿毒癥等。②呼吸活動度。由于少量的滲出，壁層及臟層胸膜相互摩擦引起疼痛，患側(cè)的呼吸活動度降低。患側(cè)的觸覺語顫減弱，可觸到胸膜摩擦感。

　　(2)叩診：胸膜間皮瘤或肺癌胸膜轉(zhuǎn)移的叩診可呈濁音。

　　3.呼吸系統(tǒng)疾病常見體征 如肺炎鏈球菌肺炎可有肺實(shí)變相應(yīng)的體征。肺血栓栓塞癥常伴有下肢深靜脈血栓形成致雙下肢不對稱性水腫。

　　4.心臟體征 心臟損傷后綜合征、心梗后綜合征(Dressler綜合征)和心包切開術(shù)后綜合征(粘連分離術(shù)后綜合征)等可伴有心包摩擦音、心律失常、心界擴(kuò)大、下肢水腫等。

　　(三)輔助檢查

　　1.血液檢查 包括血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治?、D-二聚體、結(jié)核抗體、ENA多肽譜、ANA、ds-DNA等檢查。如肺炎、血中白細(xì)胞總數(shù)及(或)中性粒紐胞增加；嗜酸粒細(xì)胞性胸膜炎血中嗜酸粒細(xì)胞增多；急性肺栓塞血中D-二聚體陽性；尿毒癥血BUN、肌酐升高；結(jié)核抗體陽性提示結(jié)核性胸膜炎；ENA多肽譜、ANA、ds-DNA檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織病如狼瘡性胸膜炎、類風(fēng)濕胸膜炎和Sjogren綜合征；血?dú)夥治鲇糜谠\斷呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂。

　　2.胸部X線及CT檢查 是胸膜摩擦音病因診斷的主要方法。胸膜增厚、胸腔積液，肺不張、合并肺結(jié)核都具有典型的X線表現(xiàn)。胸部CT對肺癌胸膜轉(zhuǎn)移、胸膜原發(fā)性腫瘤、肺栓塞、是否合并心包積液、外傷導(dǎo)致胸膜腔出血診斷價值較高，

　　3.支氣管鏡檢查及胸腔鏡檢查 支氣管鏡檢查對肺癌、支氣管結(jié)核、肺不張是不可缺少的重要診斷方法，胸腔鏡檢查對胸膜原發(fā)及繼發(fā)腫瘤均有重要的診斷意義。

　　4.超聲檢查 胸部超聲檢查可有助胸膜腫瘤及發(fā)現(xiàn)胸腔積液。心臟彩超有助于心源性胸膜炎的診斷、發(fā)現(xiàn)心瓣膜贅生物及血栓形成，為肺栓塞提供依據(jù)。雙下肢彩超可發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。

　　5.心電圖 有助于心臟損傷后綜合征、心梗后綜合征(Dressler綜合征)和心包切開術(shù)后綜合征(粘連分離術(shù)后綜合征)的診斷。

　　6.其他 選擇性肺動脈造影CT或多排CT檢查能夠明確肺栓塞。

　　【鑒別診斷】

　　(一)結(jié)核性胸膜炎

　　結(jié)核性胸膜炎在各種胸膜炎中占首位，是由結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入超敏感反應(yīng)的胸膜腔而引起的胸膜炎癥。各種年齡段均可發(fā)病，感染途徑有：①近胸膜下的肺內(nèi)病變直接蔓延至胸膜。②肺門、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核經(jīng)淋巴液逆流至胸膜。③血行播散。

　　結(jié)核性胸膜炎可分為纖維素性胸膜炎(又稱為于性胸膜炎)及滲出性胸膜炎兩種類型。本節(jié)主要介紹干性胸膜炎。病理表現(xiàn)為胸膜表面有少量的纖維蛋白滲出，表面粗糙而滲液較少?；颊吲R床癥狀輕重不一，胸痛及干咳是最常見的癥狀，胸痛多位于胸廓活動度最大的腋前線或腋后線下方，于深呼噯或咳嗽時加重，有時可有胸骨后、肩部及上腹部疼痛?？砂橛形绾蟮蜔帷⒈I汗、消瘦、乏力、食欲下降等結(jié)核中毒癥狀。體征可見患側(cè)的呼吸活動度減弱。超聲或胸部X線及CT檢查可發(fā)現(xiàn)胸膜增厚，肋膈角變鈍。實(shí)驗(yàn)室檢查示血沉增快，結(jié)核抗體可為陽性。由于積液量少，很難有胸液化驗(yàn)及胸膜活檢。

　　診斷主要根據(jù)病史(患者有肺結(jié)核、其他部位結(jié)核或結(jié)核密切接觸史)、癥狀、體征及影像學(xué)檢查?？稍囼?yàn)性抗結(jié)核治療。

　　(二)肺炎旁胸膜炎

　　包括各種細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等引起的胸膜炎，是常見的滲出性胸膜炎之一，常伴隨于同一側(cè)的肺部感染。住院治療的肺炎患者中，約40%的患者可并發(fā)肺炎旁胸膜炎，其死亡率高于單純肺炎患者。因此臨床上對于合并肺炎旁胸膜炎的肺炎患者要進(jìn)行積極的治療，降低其死亡率。

　　肺炎旁胸膜炎是肺部感染的病原體感染胸膜或炎性介質(zhì)作用于胸膜產(chǎn)生的炎性過程?？蔀楦腥拘孕啬ぱ谆蚍歉腥拘孕啬ぱ?又稱為單純肺炎旁胸膜炎)。其病理生理過程簡單介紹如下：

　　干性胸膜炎期，肺實(shí)質(zhì)的感染引起肺間質(zhì)的滲出增加，通過臟層胸膜，導(dǎo)致胸膜滲出，可產(chǎn)生胸膜摩擦音和特征性的胸膜疼痛。許多肺炎患者只有胸膜疼痛，而沒有胸腔積液，說明胸膜病變比較局限。

　　l.滲出期 隨著病情進(jìn)展，胸膜炎癥加重，使胸膜組織和毛細(xì)血管的滲透性增加，胸膜腔內(nèi)的滲液增多，臟層胸膜和壁層胸膜逐漸分離，不再產(chǎn)生摩擦，胸膜摩擦音可逐漸消失，由于壁層胸膜的炎性匠應(yīng)，患者仍有胸痛。

　　2.纖維膿性期 如果病情沒有得到及時的控制，胸膜腔的纖維蛋白凝塊沉積和胸膜腔積液有纖維蛋白膜，將胸腔積液分隔成多個分隔。

　　3.機(jī)化期

　　特征為成纖維細(xì)胞大量滲出，致使胸膜增厚，成為一個非彈性的膜，此期可引起胸廓塌陷。

　　臨床特征：首先是肺部原發(fā)病的表現(xiàn)，可有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，部分病人可聽到胸膜摩擦音。胸部X線可見到胸腔積液的征象。

　　肺炎旁胸膜炎的診斷并不困難，它均繼發(fā)于肺部感染，除以上的臨床特征外最有價值的診斷是胸腔診斷性穿刺獲取胸液送培養(yǎng)取得病原學(xué)的支持。

　　(三)肺拴塞

　　肺栓塞是臨床的常見病，主要為靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進(jìn)入肺循環(huán)，造成肺動脈及其分支阻塞的病理生理過程。栓子來源可有血栓、癌栓、脂肪栓、羊水栓、空氣栓及其贅生物、菌團(tuán)等。肺栓塞病人發(fā)生栓塞旁胸腔積液的幾率達(dá)25%～50%，可合并有感染。肺栓塞引起胸腔積液的機(jī)制尚不明確，積液可以是滲出液或漏出液。

　　主要癥狀為呼吸困難、咳嗽、咯血、胸悶、胸痛、暈厥等，胸部X線片表現(xiàn)多有肺實(shí)質(zhì)浸潤影，無肺實(shí)質(zhì)提潤影的一般積液量少，可只有肋膈角變鈍，積液一般不會超過1/3胸腔。伴肺實(shí)質(zhì)浸潤的積液一般較多，但多為單側(cè)。

　　肺栓塞引起的胸腔積液發(fā)病率高，但診斷存在一些困難，對于一些診斷不明的胸腔積液應(yīng)考慮肺栓塞的可能，特別是長期臥床，骨折、長期服用避孕藥等高危人群。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體陽性對于急性肺拴塞有一定診斷價值。肺通氣/灌注掃描在肺栓塞的診斷中有重要價值，但由于其有一定的創(chuàng)傷性，逐漸被多排CT所取代。

　　(四)心臟原因

　　1.心包切開術(shù)后綜合征 是在心包切開術(shù)后約數(shù)周至數(shù)月，病人小現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、胸腔積液和(或)心包積液的一組綜合征。心包切開后綜合征在心臟外科中發(fā)生率為10%～40%，多在心包切開術(shù)后2～3周急起發(fā)病，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、乏力。胸痛在深呼吸及體位改變時加劇，多為雙側(cè)積液，積液為滲出液，心電圖可出現(xiàn)各種類型的心律失常及非特異性ST-T改變，血沉增快，外周血白細(xì)胞增多。根據(jù)手術(shù)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查不難診斷。

　　2.心肌梗死后綜合征 急性心肌梗死后1～6周突然出現(xiàn)發(fā)熱，心包炎、肺炎及胸膜炎癥狀，在心肌梗死中發(fā)病率為1%～5%，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)月不等。臨床特征為發(fā)熱、胸痛、咳嗽，胸悶、心悸、呼吸困難，單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎，可出現(xiàn)胸膜摩擦音及胸腔積液的體征。為漿液性或血性滲出液，實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞增多，血沉增快，嗜酸粒細(xì)胞增多，心電圖可出現(xiàn)sT段抬高或低電壓，胸部X線有胸腔積液，肺淤血或小葉肺炎征象。

　　(五)消化系統(tǒng)原因

　　1.胰腺疾病

　　(1)急性胰腺炎：是胰酶在胰腺內(nèi)被激活而發(fā)生自身消化的化學(xué)性炎癥，以急性上腹部疼痛、血和(或)尿淀粉酶升高為特征。臨庫表現(xiàn)除腹痛、惡心、嘔吐外伴有呼吸系統(tǒng)癥狀如胸痛、呼吸困難等。積液為滲出液，其發(fā)生機(jī)制可能為橫膈本身的炎癥或胰腺的炎性滲出通過橫膈進(jìn)入胸腔。X線表現(xiàn)為膈肌上抬和基底部部浸潤。

　　(2)慢性胰腺炎：可并發(fā)大量的胸腔積液，苴發(fā)生機(jī)制為胰管系統(tǒng)的破壞導(dǎo)致假性囊腫的形成，臨床表現(xiàn)主要為呼吸系統(tǒng)癥狀如胸痛、呼吸困難、咳嗽等，一般無腹痛、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。診斷主要依靠胸液淀粉酶的水平，另外B超或CT發(fā)現(xiàn)胰腺假性囊腫有助于診斷。

　　2.腹腔膿腫 腹腔膿腫特別是膈下膿腫易并發(fā)胸腔積液。占80%，其診斷依賴于B超或CT對原發(fā)病的診斷。

　　(六)結(jié)締組織病

　　1.風(fēng)濕性胸膜炎 在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中大約有5%的病人并發(fā)胸腔積液，而且以男性為多，臨床表現(xiàn)除關(guān)節(jié)疼痛、皮下結(jié)節(jié)外伴有胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等。

　　2.狼瘡性胸膜炎 約40%紅斑狼瘡患者并發(fā)胸腔積液。臨床表現(xiàn)多先出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)病后出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等。狼瘡性胸膜炎多為雙側(cè)少量的胸腔積液，診斷依賴于系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史或藥物接觸史及胸液的檢查。

　　(七)其他

　　1.石棉接觸 其發(fā)生機(jī)制不清楚，與石棉接觸的時間及量呈正相關(guān)，一般無癥狀，其診斷主要依賴于排他性診斷，有石棉接觸史的胸腔積液，排除其他疾患引起的胸腔積液可確定診斷。

　　2.尿毒癥 尿毒癥性胸腔積液可為單側(cè)或雙測，臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、胸膜摩擦音等。其診斷依賴于尿毒癥病史及排除其他疾患引起的胸腔積液。

　　3.藥物性胸腔積液 引起胸腔積液的藥物主要有呋喃妥因、硝苯呋海因鈉(丹曲林)、甲基麥角新堿、溴隱停、甲氨蝶呤等。臨床表現(xiàn)為胸痛、干咳、呼吸困難、發(fā)熱等。診斷依賴于服藥史及停藥后癥狀好轉(zhuǎn)等。

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