健康體檢表學(xué)學(xué)校號姓性別年名

班級監(jiān)護(hù)人□2照□病史標(biāo)志(1無，0片有）

既往病史（此欄由班主任如實填寫)裸眼視力眼科眼病

右□?！踝蟆酰酢酢?/p>

檢查者：沙眼（1無，0有）結(jié)膜炎（1無,0有）血壓心□（1正常其)內(nèi)科肝□厘米性質(zhì)正常肝其它）

肺□（1正常,2其它）脾□厘米，性質(zhì)□（1正常,2其脾它）

檢查者:身高泌尿外普外皮膚皮科耳聽力鼻檢嗅覺查

□□□厘米□（1良,2中，3差）□（1正常，其它）□(1正常,2其它）□(1正常，3其它）□(1正常，2其它）左耳□(1正常,2其它）□（1正常,2遲鈍）

體重頭面部頸部骨科淋巴結(jié)其它其它

□□□千克□（1正常，其它）□（1正常，其它）□(1正常,2其它）右耳□（1正常，2其它)

檢查者：檢查者：檢查者：口唇腔

□（1正常，2其它)

是否口吃□（1否，2是)

檢查者：科牙齒

齒缺失（

+）□（1正常，2其它）其它胸部透視實驗室檢查結(jié)核菌素試驗：

檢查者：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（素（）

檢查者：

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