1、編號口小學(xué)生健康體檢表姓名學(xué)校班級學(xué)號性另IJ年齡監(jiān)護人病史標(biāo)志 （1無，。有）既往病史（此欄由班主任如實填寫）眼 科裸眼 視力右 左檢查者：眼病沙眼口 （1無，0有）結(jié)膜炎口 （1無，。有）內(nèi) 科血壓檢查者：心 （1正常，2其它）肺 （1正常，2其它）肝肝匚厘米，性質(zhì) （1正常，2其它）脾脾L厘米，性質(zhì) （1正常，2其它）身高千克檢查者：發(fā)育 情況 （1良，2中，3差）頭面部 （1正常，2其它）脊柱 四肢 （1正常，2其它）頸部 （1正常，2其它）泌尿外 （1正常，2其它）骨科 （1正常，2其它）普外口（1正常，3其它）淋巴結(jié)皮膚 科皮膚 （1正常，2其它）其它檢查者：耳鼻 檢查聽力左耳口

2、（1正常，2其它）右耳 （1正常，2其它）檢查者：嗅覺 （1正常，2遲鈍）其它口腔 科唇腭 （1正常，2其它）是否口吃口 （ 1否，2是）檢查者：齒缺失 （1正常，2其它）其它胸部透視檢查者：實驗室檢查結(jié)核苗素試驗：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（）、膽紅素（）檢查者：檢查時間:檢查醫(yī)院:健康體檢表2昭八、片學(xué) 號學(xué)校班級姓 名性別年齡監(jiān)護人病史標(biāo)志 （1無，0有）既往病史（此欄由班主任如實填寫）眼 科裸眼視力右左口.口檢查者：眼病沙眼口（1無，0有）結(jié)膜炎口 （1無，0有）內(nèi) 科血壓檢查者：心 （1正常，2其它）肺 （1正常，2其它）肝肝匚厘米，性質(zhì) （1正常，2其它）脾脾L它）厘米，性質(zhì) （1正常，2

3、其身高 也檢查者：發(fā)育情況 （1良，2中，3差）頭面部 （1正常，2其它）脊柱四肢 （1正常，2其它）頸部 （1正常，2其它）泌尿外 （1正常，2其它）骨科 （1正常，2其它）普外口（1正常，3其它）淋巴結(jié)皮 膚 科皮膚 （1正常，2其它）其它檢查者：耳 鼻 檢 查聽力左耳口 （1正常，2其它）右耳口 （1正常，2其它）檢查者：嗅覺 （1正常，2遲鈍）其它口 腔 科唇腭 （1正常，2其它）是否口吃口 （1否，2是）檢查者：齒缺失（+） （1正常，2其它）其它胸部透視檢查者：實驗室檢查結(jié)核菌素試驗：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（）、膽紅素（）檢查者：姓名性別出生日期近期1寸免冠 止面半身身份證號工作單位彩色照片（加蓋體校醫(yī) 院公章）出生地民 族婚 否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)帥忠見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳 鼻 喉左右醫(yī)帥忠見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口 腔粘膜醫(yī)帥忠見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼 吸次/分脈 搏次/分血壓/mmHg醫(yī)帥忠見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米千克醫(yī)帥忠見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他婦 科乳腺醫(yī)帥忠見：簽名：宮頸輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結(jié)果檢查結(jié)果：體檢醫(yī)院蓋章體檢日

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