編者按：

11月24日，北京市西城區(qū)人民法院開庭審理北京市首例因醫(yī)生涉嫌醫(yī)療事故罪而成為刑事被告的案件。案情涉及實習(xí)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的法律責(zé)任，引起了行業(yè)內(nèi)的廣泛關(guān)注。

健康界特邀上海市海上律師事務(wù)所醫(yī)療律師劉曄，詳細講解實習(xí)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、非法行醫(yī)罪和醫(yī)療事故罪的相關(guān)法律問題。健康界建議各位讀者收藏。

實習(xí)醫(yī)生

廣義的實習(xí)醫(yī)生包括三類。根據(jù)衛(wèi)生部、教育部印發(fā)的《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》，實習(xí)醫(yī)生包括從事臨床教育實踐活動的醫(yī)學(xué)生，含臨床見習(xí)、臨床實習(xí)和畢業(yè)實習(xí)；以及從事臨床實踐活動的試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，而試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生又分兩類，一是通過國家醫(yī)師資格考試取得醫(yī)師資格但未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，一是尚未通過國家醫(yī)師資格考試當(dāng)然也不可能取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。

《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》對醫(yī)學(xué)生臨床教育實踐活動的規(guī)定是，醫(yī)學(xué)生在臨床帶教教師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫(yī)囑和處方，對患者實施有關(guān)診療操作、參加有關(guān)的手術(shù)。

《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》對試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的規(guī)定是，試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在指導(dǎo)醫(yī)師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，可以為患者提供相應(yīng)的臨床診療服務(wù)。

從上述規(guī)定可以看出，無論是醫(yī)學(xué)生，還是試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，無論這試用期醫(yī)學(xué)生有無取得醫(yī)師資格，只要無執(zhí)業(yè)資格，都不得單獨從事診療活動。醫(yī)學(xué)生與試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在從事相關(guān)診療活動的共同點是都必需在上級醫(yī)師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，體現(xiàn)于病歷書寫，即必須有上級醫(yī)生的共同署名，區(qū)別點是醫(yī)學(xué)生在監(jiān)督指導(dǎo)下，僅能對患者實施有關(guān)診療操作，常見的如胸穿、骨穿、抽血等和參加有關(guān)手術(shù)，而試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在監(jiān)督指導(dǎo)下，可以提供相應(yīng)的診療服務(wù)，這個范圍大一些，比如可以作出診斷，可以開具醫(yī)囑等等。

關(guān)于法律責(zé)任，《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》第十六條規(guī)定，在醫(yī)學(xué)教育臨床實踐過程中發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)方原因造成的，由臨床教學(xué)基地和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。因臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)不當(dāng)而導(dǎo)致的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第十七條規(guī)定，醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下參與醫(yī)學(xué)教育臨床實踐活動，不承擔(dān)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛責(zé)任。醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生未經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師同意，擅自開展臨床診療活動的，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

當(dāng)然《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》作為一個行政規(guī)章，其關(guān)于醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的法律責(zé)任規(guī)定，其法律效力是極低的，如果真的發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療損害，如何追究民事責(zé)任或刑事責(zé)任，其相應(yīng)的依據(jù)是法律而不是規(guī)章，如《侵權(quán)責(zé)任法》、《刑法》以及相應(yīng)的司法解釋。下文詳述。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師

執(zhí)業(yè)醫(yī)師是指通過國家統(tǒng)一的醫(yī)師資格考試取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并且經(jīng)過臨床實習(xí)，在衛(wèi)生行政部門獲準(zhǔn)注冊，可以執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。所以醫(yī)師如需正式執(zhí)業(yè)，應(yīng)有兩個資格，一是經(jīng)國家統(tǒng)一考試取得醫(yī)師資格，二是經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊后取得執(zhí)業(yè)資格；根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，注冊包括兩項內(nèi)容，一是執(zhí)業(yè)機構(gòu)，一是執(zhí)業(yè)范圍。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》區(qū)分了兩類不同的執(zhí)業(yè)類別，一是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，一是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師限于專科或中專醫(yī)學(xué)專業(yè)報考者，考試通過后取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，注冊獲準(zhǔn)后相應(yīng)成為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師達到一定的執(zhí)業(yè)年限后，可以報考醫(yī)師資格而取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，再經(jīng)注冊成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

經(jīng)過執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)師，可以獨立行醫(yī)，享有醫(yī)師的完整權(quán)利，包括在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案等等。

不過，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的獨立性有所限制，第三十條：“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)。在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以根據(jù)醫(yī)療診治的情況和需要，獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動。

關(guān)于執(zhí)業(yè)地點，容易理解，即醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊證上注明的執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，不過互聯(lián)網(wǎng)下對執(zhí)業(yè)地點的概論提出了新挑戰(zhàn)，本文不作深入討論。

關(guān)于執(zhí)業(yè)范圍，則有多重理解：

一種理解是根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)計委《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》，記載于執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的執(zhí)業(yè)類別，其范圍較大，較原則，如臨床類醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍為：內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)、婦產(chǎn)科專業(yè)、兒科專業(yè)、眼耳鼻喉專業(yè)、皮膚與性病專業(yè)、精神衛(wèi)生專業(yè)、全科檢驗、病理專業(yè)等等，基本上這個執(zhí)業(yè)類別與醫(yī)科大學(xué)本科的獨立成冊的教科書類別相對應(yīng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法所講的在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)行醫(yī)，即指這個執(zhí)業(yè)范圍。

另一重理解，則是執(zhí)業(yè)醫(yī)師證記載的執(zhí)業(yè)范圍基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)生行政部門對特殊學(xué)科的準(zhǔn)入資格作出的進一步限定，如心臟介入，應(yīng)取得介入的專業(yè)資格；器官移植，也應(yīng)取得相應(yīng)的專業(yè)準(zhǔn)入資格等。另外，衛(wèi)生行政部門對何種級別的醫(yī)療機構(gòu)可以從事何種級別的手術(shù)操作也有限制，如器官移植只能在獲得批準(zhǔn)的三級甲等醫(yī)院進行，其他好多外科手術(shù)都有類似準(zhǔn)入限制。

醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)的超范圍行醫(yī)，是違法的行為，造成后果應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償或行政責(zé)任，但一定不構(gòu)成非法行醫(yī)罪。是否構(gòu)成醫(yī)療事故罪，需看其過錯程度、損害后果及因果關(guān)系，下文再論。

（本為作者為上海市海上律師事務(wù)所律師。新浪微博@醫(yī)療律師劉曄。）

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