前言

神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain,NP)是損傷或疾病累及軀體感覺系統(tǒng)所導致的疼痛，是臨床上的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者生活質量。NP全程評估與管理在其診治過程中起著無法替代的作用，對疾病的反復評價和再認識能夠有效地幫助醫(yī)患雙方及時了解疾病走勢，把握疾病診治方向，提升治療效果。目前各地各級醫(yī)療機構NP評估方法不一，管理手段各異，同質化程度較低。為規(guī)范NP診療的評估與管理，國家疼痛專業(yè)質控中心、中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會和中華醫(yī)學會疼痛學分會組織國內專家多次研討，系統(tǒng)檢索了PubMed、萬方、知網(wǎng)等國內外數(shù)據(jù)庫，選擇系統(tǒng)評價、Meta分析、隨機對照臨床試驗、專家共識、臨床指南等循證醫(yī)學證據(jù)文獻，采用Grade證據(jù)質量和分級推薦系統(tǒng)共識會議法，結合臨床經(jīng)驗和中國國情，制訂了《神經(jīng)病理性疼痛評估與管理中國指南（2024版）》。

一、神經(jīng)病理性疼痛的評估

   （一）量表評估
     1. DN4、I-DN4量表
     DN4量表(DN4)是法國NP小組于2005年開發(fā)的用于識別NP的臨床診斷工具。該量表共計10個條目，其中7個條目是癥狀描述的問題，3個條目與臨床檢查相關。癥狀描述涵蓋燒灼痛、冷痛、電擊痛、麻刺痛、針刺痛、麻木和瘙癢7個問題。臨床檢查包括觸覺減退、刺痛覺減退和在疼痛區(qū)域摩擦是否會誘發(fā)或引起疼痛程度增加3個問題。每個條目對應“是”和“否”兩個選項，回答“是”賦值1分，回答“否”賦值0分，總分10分，≥4分可以診斷為NP。為了適應不同母語背景人群使用，DN4量表被翻譯成多個語言版本，如西班牙語版本、葡萄牙語版本、阿拉伯語版本、波斯語版本、韓語版本等。歐洲一項NP指南中，對納入DN4量表的27項研究進行Meta分析，匯總的DN4量表敏感度為89%，特異度為88%?；谧C據(jù)質量，并綜合敏感度和特異度，2023年歐洲指南強烈推薦將DN4量表作為診斷NP的臨床管理工具。目前，中國有多項研究對DN4量表進行了漢化和信效度驗證。陳佳驗證了DN4量表在痛性糖尿病周圍神經(jīng)病的信度和效度，結果顯示DN4量表的Cronbach'α系數(shù)為0.75，敏感度為82.7%，特異度為97.1%。張金等將DN4量表應用于多種類型的NP進行驗證，敏感度為60.3%，特異度為94.0%。中國臺灣在4個醫(yī)療中心開展了DN4量表漢化及驗證工作，量表的敏感度為77.0%，特異度為78.0%。這三項研究均證實DN4量表可作為中國NP的診斷工具。此外，DN4量表對文化水平?jīng)]有限制，僅需患者理解本國母語即可。
      I-DN4量表又稱為簡版 DN4(short form of DN4)。由DN4量表中的自評部分形成，是最常用的NP診斷量表之一。由于DN4量表中含有3個查體相關的問題，患者無法自行完成量表評估，所以在DN4量表的基礎上衍生出了I-DN4量表。I-DN4量表共包含7個問題，包括燒灼痛、冷痛、電擊痛、麻刺痛、針刺痛、麻木和瘙癢，由患者自評完成。每回答1次“是”則計 1分，回答“否”則計0分，總分≥3分則考慮包含NP成分。I-DN4量表原版為法語，隨后被翻譯為印度語、意大利語、韓語等版本并經(jīng)過驗證具有較好的信度和效度。不同語言版本的I-DN4量表敏感度為81.6%～89.4%，特異度為72.4%～85.7%。

     專家組推薦意見：采用DN4、I-DN4量表進NP評估證據(jù)級別為高質量，推薦級別為強推薦。

     2. LANSS、S-LANSS量表
     LANSS量表由Bennett等于2001年首次提出，作為一種診斷輔助工具用來區(qū)分 NP和傷害性疼痛。為臨床醫(yī)師提供了一個快速、直觀的工具，包括5個患者自述癥狀和2個客觀體征。與其他量表(如DN4量表PainDETECT量表)相比，LANSS量表的主要優(yōu)點是簡單、易于使用且不依賴特定的疾病或疼痛原因。這使其在臨床實踐中容易應用，且不增加太多的評估時間。多項研究證實LANSS量表在多個研究中都顯示出良好的敏感度和特異度。
     由于LANSS量表的體檢項必須由專業(yè)的臨床醫(yī)師操作，且針刺可能會對患者帶來痛苦，LANSS量表也存在一定的不便與不足。因此，Bennett等對原版LANSS量表進行了改版，將體檢項刪除換成自查項，改為使用手指的按壓和觸碰，原量表中所有的癥狀項保留，從而形成了自評版LANSS(S-LANSS)。相較于LANSS量表，S-LANSS量表可以由患者本人自評，具有簡潔、快速的優(yōu)點。目前S-LANSS量表已有英語、中文、土耳其語、阿拉伯語、希臘語、印度語、波斯語等多個語言版本。不同語種的S-LANSS量表在由患者自行填寫時的敏感度為72%～86%，特異度為76%～95%。S-LANSS量表的敏感度與特異度均較高，適用于簡便的NP自我篩查。

     專家組推薦意見：采用LANSS、S-LANSS量表進行NP評估證據(jù)級別為高質量，推薦級別為強推薦。

     3. PainDETECT量表(PD-Q)
     2004年，F(xiàn)reynhagen研究團隊與德國NP研究網(wǎng)絡合作，在一項前瞻性、多中心研究中開發(fā)并驗證了PD-Q量表，隨后將其應用于約8000名腰痛患者。結果顯示，PD-Q量表是一種簡單可靠、患者易于使用的NP篩查工具，具有較高敏感度、特異度和陽性預測準確性(分別為85%、80%和 83%)。2006年上述研究成果發(fā)表，PD-Q量表作為一種簡單可靠的NP篩查問卷，被陸續(xù)翻譯成多種語言并得到驗證。PD-Q量表與LANSS、DN4量表相比，具有更好的操作性，因其不涉及體格檢查，可由患者自行填寫，適用于患者自我評分和大規(guī)模的流行病學調查研究。
     2013年，復旦大學團隊將英文版PD-Q量表進行了漢化，除包括7個 NP的特征癥狀描述項，還利用特別直觀圖形項描述疼痛的發(fā)作類型及性質，同時把放射痛納入評分項之一。7個加權感覺描述項（程度由無到嚴重，分別對應評分為0～5分及2個與放射痛和疼痛發(fā)作模式相關的項目得分構成 PD-Q量表的總分。PD-Q量表分值≤12分的患者存在NP可能性低(<15%)，≥19分很可能為NP(>90%)。
     報道顯示，有超過30萬名患者通過PD-Q量表進行評估，這為世界上最大的NP數(shù)據(jù)庫提供了基礎；并報告了其在50多項臨床研究中的應用結果 。最新的《2023EAN/EFIC/IASP聯(lián)合指南：神經(jīng)性疼痛的評估》對PD-Q量表的臨床證據(jù)進行了全面分析，2017年以后幾項研究數(shù)據(jù)加入后，PD-Q量表證據(jù)的確定性變得比較低。主要是由于患者選擇的偏差，不同研究結果的差異較大，以及盡管患者數(shù)量較大但總結評估的不精確性，PD-Q量表結果在不同的研究中各不相同，敏感度和特異度的置信區(qū)間較寬。

     專家組推薦意見：采用PD-Q量表進行NP評估證據(jù)級別為高質量，推薦級別為強推薦。
     4. NPQ量表
     神經(jīng)病理性疼痛量表(NPQ)是最初于2003年由Krause等根據(jù)眾多NP文獻中的癥狀描述得出的量表，涉及NP癥狀、體征及對疼痛加重緩解因素和疼痛對情緒影響等32項問題。在測量性能方面，英文版敏感度為66.6%，特異度為74.4%。為簡化量表，通過對這32項問題的統(tǒng)計分析，只留下NP和非NP組之間存在顯著差異的條目，再度制訂12個項目的NPQ量表，包括10項癥狀描述項和2項關于疼痛加劇敏感化的自評項目。對每個問題的疼痛進行評分(0～100)，然后用系數(shù)計算總判別函數(shù)得分，總分區(qū)間為-1.4～2.8。當患者的評分大于或等于0時被認為是NP。何靜等將NPQ量表翻譯成中文版，并進行了多中心驗證，提示中文 NPQ量表作為NP的診斷工具敏感度和特異度均較高，分別為88.3%和98.3%，陰性預測值為89.4%。目前，NPQ/NPQ-SF量表已被翻譯成中文、意大利語、阿拉伯語、土耳其語和瑞典語等版本。多語言版本的研究證明NPQ量表是識別NP的一個有價值的工具。

     專家組推薦意見：采用NPQ量表進行NP評估證據(jù)級別為高質量，推薦級別為強推薦。
     5. ID Pain量表
     ID疼痛量表(ID Pain)是常用的NP篩查評估工具，簡單快捷，敏感度為84%，可作為診療參考工具，特異度偏低，為67%，不適合作為NP評判標準，其制訂目的是保證有風險的患者可以得到相應的治療。ID Pain量表包含對6個選項進行是否評判，其中有5項感覺描述項(針刺、燒灼、麻木、過電、痛覺過敏；每個項目正向計1分)和1項關節(jié)疼痛(疼痛是否只出現(xiàn)于關節(jié)部位，用于排除傷害性疼痛；反向計1分)，總分值為-1～5分。臨床上，當患者的ID Pain≥3分時，會考慮采取NP相關的治療方案。需要強調的是，ID Pain量表更適合作為判斷NP的參考工具，而非最終的評判標準 。       

      專家組推薦意見：采用ID Pain量表進行NP評估證據(jù)級別為中等質量，推薦級別為強推薦。
      6. 其他
      對NP患者，還需進行疼痛強度和生活質量等綜合量表評估。常采用視覺模擬評分法(VAS)、數(shù)字分級評分法(NRS)、語言分級評分法 (VRS)評估疼痛強度，這些量表僅單維度評估疼痛強度，簡單易行為了更全面地了解疾病及其對患者的影響，可采用多維度疼痛評估量表，如簡明疼痛評估量表(BPI)、麥吉爾疼痛問卷(MPQ)和簡化麥吉爾疼痛問卷(SF-MPQ)等。BPI量表主要用于評估過去24h或過去1周內的疼痛，包括疼痛的程度、疼痛性質，以及疼痛對日常生活功能的影響，并在一張人體輪廓圖上以“×”標記出最痛的部位。由于BPI量表包含對疼痛性質的評估，因此，BPI量表可以反映NP的問題，但不能用于NP的診斷。BPI量表測試時間短，內容簡單易懂，適用范圍廣，可用于各類人群。MPQ和SF-MPQ量表旨在評估疼痛性質、特點、情緒狀態(tài)及疼痛強度，也可用于評估疼痛干預的有效性，并評價各種傷害性疼痛和NP疾病的疼痛特征 。MPQ量表設計精細，包含78個疼痛描述項目，分為4個主要子量表(感覺、情緒、性質和其他)和1項疼痛強度量表，適合用于科研和對非急性疼痛患者進行詳細調查。但MPQ量表耗時較長，且結構復雜，受患者的文化程度、情緒、性別等因素影響，因此在臨床上并不常用。SF-MPQ對原版 MPQ量表進行簡化，由2個子量表組成，保留11個疼痛描述項目和4個情緒評估項目，并添加了VAS評分評估疼痛強度。具有原版MPQ量表的敏感度，且簡單易懂，耗時更短是臨床上較為常用的疼痛評估量表。但MPQ和SF-MPQ量表不是專為評估NP而設計的，因此缺乏特異性。
      專家組推薦意見：采用VAS、NRS、VRS 評分評估NP強度證據(jù)級別為高質量，推薦級別為強推薦。采用BPI、MPQ和SF-MPQ量表進行NP評估證據(jù)級別為中等質量，推薦級別為中等推薦。
   （二）電生理檢查
     電生理檢查對鑒別NP的病因有重要的意義，常用的電生理檢查包括神經(jīng)傳導功能、F波和H反射、定量感覺檢查、皮膚交感反應等。神經(jīng)傳導功能檢查通常檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)，常規(guī)記錄的項目包括感覺神經(jīng)傳導速度(SCV) 、運動神經(jīng)傳導速度(MCV)、感覺神經(jīng)動作電位(SNAP) 和復合肌肉動作電位(CMAP) 等。神經(jīng)傳導功能檢測的是最快傳導的纖維，即Aα纖維。而Aδ纖維和C纖維直徑小，傳導速度慢，神經(jīng)傳導功能檢查不能反映出它們的問題。F波和H反射異常提示近端神經(jīng)纖維即神經(jīng)根的異常。
     定量感覺檢查(QST)包括定量溫度覺檢查(QTT)、定量振動覺檢查 (QVT)和感覺趨勢閾值 (CPTS)。QVT主要反映Aβ大有髓纖維的功能，QTT和CPTS反應小纖維神經(jīng)功能。其缺點是受主觀感受影響。
      皮膚交感反應(SSR)是人體接受刺激后誘發(fā)汗腺同步活動出現(xiàn)的皮膚反射性電位，是交感神經(jīng)傳出纖維的沖動所致。主要檢測小纖維特別是 C類無髓纖維的電生理特點，是客觀評價自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的檢測方法之一。影響SSR測定的因素有皮膚溫度、年齡、刺激強度和適應性等。
     臨床上可以聯(lián)合多種神經(jīng)電生理檢查手段提高NP病因檢出率，如王曉丹等證實聯(lián)合采用QST和SSR可以明顯提高糖尿病性周圍神經(jīng)病電生理檢查的敏感度和特異度。
    （三）影像學檢查
      影像學檢查也是鑒別NP病因的重要方法之一，包括計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等技術。這些方法能夠提供神經(jīng)系統(tǒng)結構和功能狀態(tài)的詳細視圖。CT掃描用于評估骨骼結構、血管以及軟組織，可以一定程度上幫助判斷神經(jīng)損傷的病因及程度。MRI可以提供高分辨率的圖像，清晰地顯示神經(jīng)和周圍組織的結構，能夠揭示神經(jīng)纖維損傷、炎癥或壓迫，較CT更為直觀，對病因的判斷較CT更為精準。
     功能磁共振成像(fMRI)是一種先進的成像技術，它可以監(jiān)測大腦在進行特定任務時的活動。這種技術有助于更好地理解疼痛對大腦功能的影響，常用于對NP機制的研究。正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(PET)是目前唯一可在活體上顯示生物分子代謝、受體及神經(jīng)介質活動的新型影像技術，具有同時獲取解剖和功能代謝信息的能力，已用于識別和評估神經(jīng)損傷或疾病導致的代謝和生化變化。該技術可通過注射示蹤劑顯示神經(jīng)受體、轉運體等的分布情況。PET-CT對于探測神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤等病變尤為敏感，有于疼痛鑒別診斷，也常用于NP中樞機制的研究。
    （四）心理評估
      大量研究一致認為慢性疼痛程度與焦慮、抑郁具有較高的相關性。疼痛對焦慮癥、抑郁癥的辨別和治療具有負面影響，反復發(fā)作的疼痛能夠導致更嚴重的焦慮、抑郁，同時疼痛患者的焦慮、抑郁會導致疼痛加重。焦慮、抑郁障礙的診斷首先要確定精神癥狀，再根據(jù)癥狀的動態(tài)發(fā)展趨勢，結合發(fā)病過程，性格特征，以及其社會功能等綜合分析，排除其他軀體或精神疾病的基礎上最終做出診斷。與疼痛疾病相關的抑郁癥、焦慮癥、軀體癥狀障礙等心身疾病的診斷由于客觀指標較少，對于非精神專業(yè)醫(yī)師來說診斷有很大難度，疼痛科醫(yī)師可以對此類患者使用量表進行篩查。通過量表篩查出心身疾病患者后與精神科或心理科合作進行規(guī)范的診斷治療。
     1. PHQ-9量表
     患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)用于抑郁障礙患者的篩查。PHQ-9量表有9項條目，簡單易操作。每項為0～4分的5級評分。主要依據(jù)DSM-Ⅳ診斷條目編制，在國外已成為基層醫(yī)療中篩查抑郁癥的首選工具之一，尤其在美國及加拿大應用較多。國內的研究也顯示PHQ-9應用于綜合醫(yī)院住院患者抑郁評估中具有良好的信效度，8分為該量表的最佳劃界分。
     2. GAD-7量表
     廣泛性焦慮自評量表(GAD-7)用于焦慮障礙患者的篩查。GAD-7量表是近年來廣泛使用的焦慮癥狀自評量表，不僅可用于篩查焦慮障礙，還可用來篩查驚恐障礙、社交焦慮障礙和創(chuàng)傷后應激障礙。量表有 7個條目，分別評定緊張焦慮、不能控制的擔憂、過度擔憂、不能放松、不能靜坐、易激惹和不祥預感。以最近 2周內出現(xiàn)靶癥狀的天數(shù)評估：無癥狀為0分，有過幾天為1分，半數(shù)以上天數(shù)出現(xiàn)為2分，幾乎每天都有為3分。總分5～9分為輕度，10～14分為中度，15～21分為重度。用于廣泛性焦慮障礙輔助診斷時，一般以總分≥10為分界值，總分的變化也可以反映焦慮癥狀的嚴重程度。當分界值取10分時，敏感度為89%，特異度為82%。中文版本也具有良好的信度和效度，敏感度和特異度均在85%以上。
     專家組推薦意見：采用PHQ-9量表評估抑郁癥狀，GAD-7量表評估焦慮癥狀，證據(jù)級別為高質量，推薦級別為強推薦。
     總之,NP的診斷主要依據(jù)臨床癥狀和體征，臨床上常采用 DN4、I-DN4、LANSS、S-LANSS、PainDETECT、NPQ、ID Pain量表進行篩查評估，影像學和神經(jīng)電生理檢查對NP的診斷有一定的參考意義。

二、神經(jīng)病理性疼痛的管理

（一）全程管理
      NP的全程管理是指對患者早篩早檢，實現(xiàn)早診斷，引導患者到疼痛科等相應科室就診，實現(xiàn)規(guī)范化診療，同時定期在綜合醫(yī)院門診或社區(qū)隨訪。通過綜合NP的多方面因素評估、個性化治療計劃和多學科合作的協(xié)調努力，緩解患者疼痛，顯著提高患者的生活質量。
      NP的治療原則是多維度、個體化、階梯化的多學科聯(lián)合診治。NP的全程管理通常需要多學科的合作，包括疼痛專家、神經(jīng)學家、康復醫(yī)師、心理學家、社會工作者等?；谠u估結果和團隊討論，制訂個性化的疼痛管理計劃，包括藥物治療、物理治療、微創(chuàng)介入治療、心理治療、認知行為療法、康復訓練、手術治療等多維度綜合治療手段。目標是減輕疼痛、改善功能和提高生活質量，確保各個方面得到妥善關注。與單一藥物治療相比，多維度的綜合治療可以為每位患者制訂個性化、階梯化治療計劃，提高安全性和有效性。
     在治療結束后，制訂固定的隨訪時間表，確?；颊叩玫介L期及時的隨訪和治療。隨訪內容除了評估疼痛的情況，還應關注患者的心理狀態(tài)、生活質量和治療相關的不良反應。神經(jīng)調控治療患者，需要評估儀器的運行。在隨訪期間，繼續(xù)提供關于如何管理和預防NP復發(fā)的教育，指導患者使用疼痛日記，記錄疼痛的頻率、強度和誘發(fā)因素，以及采取的緩解措施。這不僅可以幫助醫(yī)師了解疼痛的變化，還可以使患者更加關注自己的身體，降低NP患者抑郁情緒，提高生活質量。同時可以指導患者康復訓練，通過逐步增加身體活動和功能恢復來提高患者的生活質量。
    （二）藥物治療
      1．一線藥物
      在NP藥物管理中，抗驚厥藥和抗抑郁藥為一線治療藥物。
    （1）抗驚厥藥：加巴噴丁和普瑞巴林為鈣通道拮抗劑，通過與脊髓背角突觸前膜電壓門控鈣通道結合，減少興奮性神經(jīng)遞質(如谷氨酸和P物質)的釋放，在各種NP，如帶狀皰疹神經(jīng)痛、痛性糖尿病周圍神經(jīng)病和創(chuàng)傷后神經(jīng)痛等表現(xiàn)出明顯鎮(zhèn)痛作用。加巴噴丁推薦起始劑量每日300mg，維持劑量為每日900～1800mg。普瑞巴林推薦起始劑量每日150mg，維持劑量為每日150～600mg。常見的不良反應為困倦、頭暈、外周水腫、視物模糊等。
     卡馬西平和奧卡西平為鈉通道拮抗劑，通過抑制細胞膜鈉離子通道，減少突觸沖動的釋放，減少神經(jīng)遞質釋放，降低神經(jīng)元的興奮性。對三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等NP有明顯的鎮(zhèn)痛效果?？R西平推薦起始劑量每日200mg，維持劑量為每日600～1200mg。奧卡西平推薦起始劑量每日300mg，維持劑量為每日600～1800mg。常見的不良反應為頭暈、乏力、惡心、嘔吐、視物模糊等。
（2）抗抑郁藥：慢性疼痛和抑郁之間存在著復雜的關系，研究表明抗抑郁藥在抗抑郁和疼痛治療中有不同的作用機制。三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)已被證明可顯著緩解痛性糖尿病周圍神經(jīng)病和帶狀皰疹后神經(jīng)痛。阿米替林推薦起始劑量每日10～25mg，維持劑量為每日10～100mg。不良反應為嗜睡、意識模糊、體位性低血壓、口干、便秘、尿潴留、體重增加、心律失常。5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(如度洛西汀和文拉法辛)對痛性糖尿病周圍神經(jīng)病相較于安慰劑表現(xiàn)出明顯的疼痛緩解。文拉法辛推薦起始劑量每日37.5mg，維持劑量每日150～225mg。不良反應為惡心、頭暈、嗜睡、多汗、高血壓。度洛西汀推薦起始劑量每日30mg，維持劑量每日60～120mg。不良反應為鎮(zhèn)靜、惡心、便秘、共濟失調、口干。
     2. 二線藥物
     當一線藥物治療未達到滿意的疼痛緩解，或出現(xiàn)無法耐受的不良反應時，阿片類藥物被推薦作為治療NP的二線藥物。一項關于阿片類藥物治療慢性非癌性疼痛的Meta分析報道了16項針對慢性NP的隨機試驗，這些試驗大多研究痛性糖尿病周圍神經(jīng)病和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，其余研究報道了慢性術后神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛和脊髓損傷后神經(jīng)痛，結果表明阿片類藥物比安慰劑更有效緩解各類NP。嗎啡和羥考酮等強阿片類藥物的安慰劑隨機對照試驗中表現(xiàn)出顯著的疼痛緩解。嗎啡推薦起始劑量15mg/12h，維持劑量30～120mg/12h；羥考酮推薦起始劑量10mg/12h，維持劑量20～60 mg/12h。曲馬多是一種弱阿片受體激動劑，并能夠抑制5-羥色胺的再攝取，可顯著緩解痛性糖尿病周圍神經(jīng)病及其他NP。曲馬多引起便秘和惡心的不良反應比其他阿片類鎮(zhèn)痛藥弱，但與5-羥色胺再攝取抑制劑聯(lián)合使用時應謹慎，尤其在老年患者中發(fā)生5-羥色胺綜合征的風險增加。曲馬多推薦起始劑量為每日50mg,維持劑量每日200～400mg。阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應為惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、頭暈、尿潴留、便秘。
     3. 局部鎮(zhèn)痛藥物
     利多卡因作為鈉通道阻滯劑，局部使用時血藥濃度可忽略不計，全身不良反應極為罕見，有助于緩解NP。多項安慰劑隨機對照研究表明5%利多卡因貼膏對外周型NP(如帶狀皰疹相關性神經(jīng)痛)有積極作用，是此類疼痛的一線藥物。推薦利多卡因貼膏根據(jù)疼痛范圍每次使用1～3貼，每日12h。不良反應多為局部皮膚刺激或過敏。辣椒素可用于治療外周型NP，如帶狀皰疹后神經(jīng)痛。在應用于皮膚后，辣椒素最初引起傷害感受器的敏感性增強，隨后在重復應用低濃度(<1%)辣椒素或單次應用高濃度(8%)辣椒素后脫敏。推薦辣椒素貼片根據(jù)疼痛范圍每次使用1～4貼，應用30～60分鐘。主要不良反應包括使用后的急性燒灼痛（冷敷可減輕）和局部皮膚紅腫。
     4. 其他
     非甾體類鎮(zhèn)痛劑、草烏甲素、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、中藥等可作為治療NP的輔助用藥。草烏甲素片作為中國原料特有，獨立知識產(chǎn)權的國產(chǎn)藥物，在NP治療方面也受到國內多個共識推薦。牛痘疫苗致炎兔皮提取物主要通過影響去甲腎上腺素能系統(tǒng)、5-羥色胺能系統(tǒng)或GABA系統(tǒng)等激活脊髓下行性疼痛抑制通路發(fā)揮作用，可以肌肉注射、靜脈注射或口服給藥，不良反應包括惡心、嘔吐、嗜睡、皮疹、胃部不適、口干、頭暈等。
   （三）微創(chuàng)介入治療
     微創(chuàng)介入治療是指應用影像設備，包括使用CT、DSA、C形臂、彩色多普勒超聲引導定位，力求以最小的切口路徑和最少的組織損傷，完成對體內病灶的觀察、診斷及治療的新醫(yī)療技術。微創(chuàng)介入治療具有創(chuàng)傷小、簡便、安全、有效、并發(fā)癥少和住院時間短的優(yōu)點，在NP的臨床治療中應用日益廣泛。NP的微創(chuàng)介入治療包括神經(jīng)阻滯、脈沖射頻、神經(jīng)毀損等。
      1. 神經(jīng)阻滯
     NP常用的神經(jīng)阻滯方法包括神經(jīng)末梢阻滯、神經(jīng)干阻滯、神經(jīng)叢阻滯、神經(jīng)節(jié)阻滯、交感神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等。
     2. 脈沖射頻
     脈沖射頻是近年發(fā)展起來的一種治療或改善周圍神經(jīng)病變的微創(chuàng)介入手段，其機制為脈沖射頻激發(fā)疼痛信號傳入通路的可塑性改變，產(chǎn)生疼痛的抑制作用，標準脈沖射頻對神經(jīng)纖維解剖結構無破壞作用。脈沖射頻尤其是高電壓長時程脈沖射頻，對脊柱疾病引起的根性疼痛、帶狀皰疹相關神經(jīng)痛、頸源性頭痛等NP有效；對三叉神經(jīng)痛的療效比射頻熱凝術弱，但安全性優(yōu)于射頻熱凝治療。
     3. 神經(jīng)毀損
     包括化學毀損和物理毀損，通過注入藥物、熱凝、壓迫等阻斷顱神經(jīng)、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)及各類神經(jīng)節(jié)等的神經(jīng)傳導功能?；瘜W毀損因其可控性較差，近幾年已較少使用。物理毀損方法主要為射頻熱凝和球囊壓迫。射頻熱凝的治療機制主要基于射頻的生物學熱效應和人體不同組織尤其是不同神經(jīng)纖維對溫度耐受的差異性。當采用射頻熱凝將神經(jīng)組織局部加熱至70～75℃時，傳導痛溫覺的Aδ和C纖維遭破壞，而 Aα、Aβ纖維功能保存，既能緩解疼痛又能保留觸覺和運動功能。與其他神經(jīng)毀損方法尤其化學毀損比較，射頻治療因具有神經(jīng)電刺激功能從而定位更準確、治療效果更好；射頻的毀損范圍僅限于射頻針裸露端周圍2～3mm范圍，并可以通過選擇適當?shù)膮?shù)加以控制；炎癥反應輕微，并發(fā)癥少且重復治療難度小，因此已經(jīng)逐漸取代其他方法成為神經(jīng)毀損治療的首選。球囊壓迫是將造影劑注入球囊，對神經(jīng)組織造成一定的壓迫，從而破壞神經(jīng)纖維，目前臨床上主要采用三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫來治療三叉神經(jīng)痛，取得了較好的療效，尤其是對有三叉神經(jīng)第一支疼痛的患者。
   （四）神經(jīng)調控治療
     神經(jīng)調控治療是一種通過電學的、化學的或磁場力學的方法調控神經(jīng)系統(tǒng)或釋放藥物到靶區(qū)從而改變或調節(jié)神經(jīng)活動的方法，可以顯著地減輕慢性疼痛和提高生活質量。神經(jīng)調控正在成為NP的一種有效的治療方法，包括有創(chuàng)或無創(chuàng)的，其中有創(chuàng)的神經(jīng)調控主要是指電刺激及鞘內藥物輸注系統(tǒng)植入。
    1. 神經(jīng)電刺激
     經(jīng)典的脊髓電刺激(SCS)是通過閘門理論即刺激背柱支配感覺的粗纖維而抑制痛覺的細纖維達到緩解疼痛目的。除傳統(tǒng)的SCS外，還開發(fā)出了高頻 、爆發(fā)式 、兼頻刺激及背根節(jié)電刺激等新模式，常用于背部術后疼痛綜合征(FBSS)、復雜性區(qū)域疼痛綜合征、糖尿病性周圍神經(jīng)病、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、放化療引起的痛性神經(jīng)病變及周圍神經(jīng)損傷性疼痛等神經(jīng)痛患者，有大量的證據(jù)支持其療效。運動皮質電刺激(MCS)和深部腦刺激(DBS)治療可用于腦卒中后疼痛、幻肢痛等，但文獻報道其疼痛的改善程度各不相同。腦島后部刺激及扣帶回前部刺激等新的技術，目前還需要更多有效的證據(jù)來支撐。
      周圍神經(jīng)刺激(PNS)已經(jīng)成為特定慢性頑固性NP患者一種有效的治療方法。當疼痛是單神經(jīng)或局灶性神經(jīng)痛且保守治療療效不佳時，可選擇PNS治療。近幾年，周圍神經(jīng)刺激在各種NP中的應用激增，其適應證已從枕神經(jīng)痛、截肢后疼痛、FBSS、開胸術后疼痛、三叉神經(jīng)痛擴展到慢性腰痛等。
     2. 鞘內藥物輸注系統(tǒng)(IDDS)
     IDDS是通過埋藏在患者體內的藥物輸注泵，將泵內的藥物通過導管輸注到蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓或中樞相應的位點，阻斷疼痛信號向中樞傳遞，從而達到控制疼痛的目的。適用于保守治療失敗的各種頑固性疼痛，包括癌痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、慢性術后疼痛、復雜性區(qū)域疼痛綜合征等。IDDS包括全植入式和半植入式兩種。前者由可編程的植入泵、泵導管連接管、植入式導管及相關附件組成，后者由植入式輸注港和導管等工具組成。全植入式費用高，但便利性好，感染風險低；半植入式費用較低，但輸注港維護、護理、外用藥盒的管理較繁雜，感染的風險較高。預計生存期>3個月的患者，推薦使用全植入式裝置。國內常見的鞘內泵配置的藥物包括阿片類藥物、局部麻醉藥、鈣通道阻滯劑、α2受體激動劑及NMDA受體拮抗劑等，其中嗎啡應用最廣，被視為一線藥物。鞘內嗎啡的鎮(zhèn)痛效能是靜脈給藥的100倍，口服給藥的300倍左右。初次應用時應從小劑量開始并根據(jù)患者疼痛程度及潛在的不良反應進行滴定，一般初始日劑量為既往24h口服嗎啡毫克當量的1/100～1/300比例換算。
   （五）外科治療
     針對NP的外科治療方法主要為神經(jīng)減壓和神經(jīng)毀損。顱神經(jīng)顯微血管減壓術(MVD)始于對三叉神經(jīng)痛外科治療的臨床研究，研究結果表明，小腦腦橋角責任血管壓迫不同顱神經(jīng)根進/出腦干區(qū)可導致相應癥候群。對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛患者,MVD長期隨訪有效率可達90%左右，復發(fā)率低。周圍神經(jīng)在其行徑中，經(jīng)過某些骨-纖維隧道、跨越腱膜或穿過肌筋膜處，其活動空間受到明顯限制，當這些隧道、腱膜、肌筋膜由于各種原因狹窄、肥厚、粘連等，均可使經(jīng)過該處的神經(jīng)被擠壓，從而導致疼痛。周圍神經(jīng)減壓術通過切斷壓迫神經(jīng)的纖維韌帶組織，松解神經(jīng)，使疼痛得到緩解。周圍神經(jīng)減壓術的適應證包括周圍神經(jīng)卡壓綜合征、痛性糖尿病周圍神經(jīng)病、化療后周圍神經(jīng)病等。
多項臨床隊列研究顯示，周圍神經(jīng)減壓術可明顯降低痛性糖尿病周圍神經(jīng)病患者的疼痛評分。常用的神經(jīng)毀損術式包括周圍神經(jīng)切斷、脊髓背根入髓區(qū)毀損、脊髓后正中點狀切開等。將MVD與顱神經(jīng)根選擇性部分切斷術有機結合可以提高手術有效率，但有神經(jīng)支配區(qū)感覺減退的不良反應，應根據(jù)患者的病情進行個體化選擇。脊髓背根入髓區(qū)毀損術主要用于治療臂叢神經(jīng)撕脫傷后疼痛、脊髓或馬尾神經(jīng)損傷后疼痛、幻肢痛等，長期隨訪70%～90%的患者疼痛緩解滿意。
    （六）其他
     NP的管理策略中，除了藥物治療和侵襲性治療外，還需要考慮心理治療、物理治療、康復治療、中醫(yī)藥等其他治療方案。心理治療可以作為NP其他療法的補充，也可以在早期引入。心理治療旨在促進疼痛管理、改善情緒，減少殘疾等不良后果。認知行為療法、正念冥想、催眠等被發(fā)現(xiàn)是有效的，其中認知行為療法的相關研究最受關注?，F(xiàn)有研究提示其對于NP的緩解作用是有限的，但在改善情緒和災難化結果方面是有益的。
     物理治療是NP綜合治療的重要組成部分，冷熱敷、流體療法、超聲波、短波透熱療法、光療(近紅外線、激光)、體外沖擊波、經(jīng)皮電刺激、經(jīng)顱直流電刺激、重復經(jīng)顱磁刺激等技術在脊髓損傷后神經(jīng)痛、FBSS、神經(jīng)根性痛、幻肢痛、腦卒中后神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等不同類型的NP中已有相關研究，但證據(jù)質量較弱，結果仍不明確。 康復治療也是NP治療的重要組成部分，有助于改善功能和活動。針灸等中醫(yī)治療在臨床上已被廣泛接受，對NP具有一定的治療效果。近些年基因治療在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中展現(xiàn)出較好的安全性和長效性。大量臨床前和臨床研究發(fā)現(xiàn)通過病毒載體將抗炎癥因子、內啡肽等核酸分子遞送到NP的靶細胞中表達，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，為NP的精準、長效治療提供了新的方案。

三、總結

NP治療中的評估與管理不是新的理念，每一個面對此類疾病的醫(yī)師都在臨床工作中或多或少的使用著這些方法，只是各地方法不盡相同，沒有形成一個規(guī)范化的流程。本指南專家組采用目前國際上公認的比較先進的評估與管理辦法同國內多名臨床專家認可的方法相結合，同時結合實際臨床工作編撰成中國指南，目的是使NP的診療更加規(guī)范化、合理化。
     我們期盼在使用過程中各位同道能夠提出自己寶貴意見，同時也希望有更好更貼合臨床實際的方法涌現(xiàn)出來，使我們的評估與管理流程更加規(guī)范合理便捷。例如，有更簡潔有效的評估量表，靶點親和力和體內代謝更穩(wěn)定，使用更為便利的藥物出現(xiàn)(如克利加巴林等)。本指南編寫組也會跟進臨床實際及科技發(fā)展適時調整本指南。

文章來源

神經(jīng)病理性疼痛評估與管理中國指南（2024 版）. 國家疼痛專業(yè)質控中心神經(jīng)病理性疼痛專家組［J］. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2024, 30(1): 5?14. 

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