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使用免疫藥物出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)后，還能再用免疫治療嗎

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月17日 10:16

使用免疫藥物出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)后，還能再用免疫治療嗎

免疫治療是目前惡性腫瘤治療領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。以PD-1抑制劑為代表的各種免疫治療藥物的出現(xiàn)，使得越來(lái)越多的惡性腫瘤患者疾病得到控制，生命不斷延長(zhǎng)。然而，隨著臨床醫(yī)師使用免疫治療藥物的經(jīng)驗(yàn)日漸豐富，各種免疫相關(guān)副作用也逐漸引起了大家的重視和關(guān)注。免疫治療如同一柄雙刃劍，在調(diào)動(dòng)免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也時(shí)刻存在攻擊身體正常組織細(xì)胞的可能。

在使用免疫治療藥物的過(guò)程中，一旦出現(xiàn)比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，目前的通常做法是終身停止免疫藥物的使用。而我們也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重免疫不良反應(yīng)的患者，腫瘤治療效果往往會(huì)很好。在面對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和腫瘤得到很好控制的抉擇時(shí)，我們應(yīng)該如何選擇？是完全拋棄一種很好的治療方法眼睜睜看著腫瘤進(jìn)展？還是不顧副作用的出現(xiàn)貿(mào)然繼續(xù)使用這種藥物？是否還有新的方法解決這樣的矛盾？在我中心治療的這例患者身上，我們有可能找到一些未來(lái)解決這一難題的方向。

這是一位59歲的女性患者，2018年初由于出現(xiàn)疲勞、乏力進(jìn)行全面檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝臟上存在一個(gè)3cm大小的腫瘤，腫瘤標(biāo)志物CA19-9 ＞1000IU/ml，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出了正常水平。經(jīng)過(guò)手術(shù)切除，病理證實(shí)為“膽管細(xì)胞癌”。手術(shù)之后，患者的病情并沒(méi)有得到控制，而是很快出現(xiàn)了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。由于無(wú)法再次手術(shù)，因此患者接受了放射治療，放療的同時(shí)使用了免疫治療藥物PD-1抑制劑。然而，令人始料未及的事情接連發(fā)生了。在用藥后的第5天，患者就出現(xiàn)了嚴(yán)重的腹瀉，排除掉細(xì)菌感染等可能原因后，臨床診斷為I級(jí)“免疫性腸炎”，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，患者的腹瀉得到了控制。豈料禍不單行，患者的肝功能很快又出了問(wèn)題，轉(zhuǎn)氨酶在短短7天內(nèi)從正常水平一下子躥升到900IU/ml，這樣的指標(biāo)臨床上已經(jīng)可以診斷為4級(jí)“免疫性肝損傷”了。經(jīng)過(guò)近1個(gè)月的系統(tǒng)治療，患者的肝臟損傷終于得到控制。就在大家繃緊的神經(jīng)剛剛放松一些的時(shí)候，患者出現(xiàn)了第三個(gè)問(wèn)題——3級(jí)免疫性肺炎，于是，患者針對(duì)免疫性肺炎進(jìn)行了歷時(shí)近2月的治療。盡管患者接二連三出現(xiàn)各種免疫治療副作用，但是患者的腫瘤得到了很好的控制，腫瘤標(biāo)志物逐漸接近正常水平。由于患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的免疫治療不良反應(yīng)，所以在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，這位患者未再接受任何抗腫瘤治療。

這樣的狀態(tài)持續(xù)了5個(gè)月的時(shí)間，到了2018年底，患者的病情再次出現(xiàn)反復(fù)，腫瘤標(biāo)志物再次升高。由于之前使用PD-1抑制劑有效，所以臨床決定再次嘗試使用PD-1抑制劑，在使用PD-1抑制劑的過(guò)程中，科主任黎功教授做出了如下調(diào)整：首先，給予患者最低的藥物劑量；其次，延長(zhǎng)PD-1抑制劑的使用間隔；第三，每次使用PD-1抑制劑之前及之后的一段時(shí)間內(nèi)，增加實(shí)驗(yàn)室檢查頻率，以便做到一旦患者再次出現(xiàn)不良反應(yīng)能夠迅速發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過(guò)了4次PD-1抑制劑的輸注，患者的腫瘤標(biāo)志物再次回落，PET-CT顯示體內(nèi)已無(wú)明確腫瘤病灶存在。可是，讓我們擔(dān)心的事情還是發(fā)生了，在患者使用PD-1抑制劑4次之后，患者再次出現(xiàn)了免疫性肺炎。于是，我們只能再次停用PD-1，轉(zhuǎn)而投入到針對(duì)免疫性肺炎的治療。令人欣慰的是，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性治療后，患者的不良反應(yīng)再次得到了很好的控制。

治療腫瘤的過(guò)程永遠(yuǎn)不會(huì)一帆風(fēng)順。3個(gè)月前，患者的肝臟上再次出現(xiàn)新發(fā)病灶，并且出現(xiàn)了新的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CA19-9也逐漸升高到了正常值的20倍。為了盡快控制腫瘤進(jìn)展，經(jīng)過(guò)慎重決策，黎功教授決定再次給予患者小劑量PD-1抑制劑。輸液后的第2天，患者出現(xiàn)了體溫升高，最高達(dá)到了39.3℃，沒(méi)有其他異常反應(yīng)，通過(guò)對(duì)癥處理，患者的體溫回復(fù)至正常。再次使用PD-1抑制劑后的第4天，患者的CA19-9從7700IU/ml下降到 4400IU/ml。目前，患者一般狀況都很好，我們也在密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像變化。

對(duì)于使用PD-1抑制劑后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，是應(yīng)該永久停藥還是可以在密切監(jiān)測(cè)的情況下再次使用，目前更多的臨床醫(yī)生選擇前者。我們希望能通過(guò)這個(gè)病例為搭建提供新的思路，引發(fā)新的思考，使更多患者從PD-1抑制劑治療中獲益。

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