對(duì)付腹瀉,我有妙招

神經(jīng)外科重癥患者常伴有意識(shí)障礙、吞咽功能障礙等問(wèn)題影響患者經(jīng)口進(jìn)食或無(wú)法進(jìn)食,若患者長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)食容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體免疫功能降低嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。需要通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力,但是患者的耐受力差,容易出現(xiàn)并發(fā)癥。神經(jīng)重癥患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥有四類:代謝性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、機(jī)械性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥。其中,腹瀉作為胃腸道并發(fā)癥的一種,在神經(jīng)重癥患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中最常發(fā)生。腹瀉會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、維生素缺乏、貧血、免疫功能低下、腸道菌群異常等,嚴(yán)重腹瀉還會(huì)引起水電解質(zhì)平衡失調(diào)、脫水,甚至死亡[1]。
一 、何為腹瀉?
腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn):排便次數(shù)增多(>3次/d),糞便量增多(200g/d),糞質(zhì)稀?。ê?5%)[2]。 臨床工作中,我們首先要明確區(qū)分患者大便的形態(tài)及分類,判斷是否為腹瀉,再進(jìn)一步處理治療。對(duì)于肉眼比較容易識(shí)別形態(tài)的大便,我們可以使用布里斯托大便分類評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估(見圖1)。圖1
圖3
二 、神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉風(fēng)險(xiǎn)因素
1患者因素:(1)高齡 老年患者需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí), 由于身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差, 加之營(yíng)養(yǎng)消耗的增加及胃腸道功能的下降,對(duì)食物的耐受能力也隨之下降, 增加腹瀉發(fā)生幾率 [4] 。(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 腸粘膜供血供養(yǎng)氧不足,不能達(dá)到EN時(shí)腸道代謝需求。(3)低蛋白血癥 在低蛋白血癥未被糾正的情況下進(jìn)行EN,則會(huì)由于腹瀉造成低蛋白血癥加重 [3] 。(4)高血糖 腸壁增厚,管腔狹窄 。2藥物因素(1)抗生素 廣譜抗生素抑制正常腸道菌群對(duì)病原微生物的抵抗作用,造成菌群失調(diào)與易位,減少腸道厭氧菌數(shù)量,使腸道糖類降解減少,腸道對(duì)脂肪的吸收能力降低 [3] 。(2)抑酸劑 抑酸劑升高胃內(nèi)PH值,利于細(xì)菌的繁殖,從而引起胃腸內(nèi)細(xì)菌的移位,發(fā)生內(nèi)源性感染。(3)口服氯化鉀制劑 胃管或鼻腸管注入氯化鉀制劑,局部高滲作用,造成滲透性腹瀉。(4)促胃動(dòng)力藥 促胃動(dòng)力藥物使胃腸蠕動(dòng)加快,導(dǎo)致水分吸收障礙 。3營(yíng)養(yǎng)制劑選擇(1)滲透壓過(guò)高 正常的腸內(nèi)制劑滲透壓225-330mOsm/L,超過(guò)400mOsm/L會(huì)造成胃腸道滲透壓不平衡,導(dǎo)致滲透壓性腹瀉。(2)營(yíng)養(yǎng)液成分 單糖、多糖、多聚醇的制劑容易造成腹瀉。脂肪含量>20%也易造成腹瀉。(3)更換營(yíng)養(yǎng)制劑 腸道為能適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類發(fā)生改變 。4操作原因(1)輸注速度過(guò)快:早期使用速度從20ml/h開始,視機(jī)體耐受情況逐漸遞增,每天遞增20ml/h;后期注意使用時(shí)控制滴數(shù),建議使用專業(yè)喂養(yǎng)泵,采用持續(xù)方式輸入,控制管飼速度[5]。(2)管飼溫度太低:溫度保持37-40攝氏度。(3)濃度:最初可稀釋成12%,以后逐漸增大到24%。(4)營(yíng)養(yǎng)配方受污染:建議每日更換輸注管,定時(shí)4小時(shí)沖洗管道一次。瓶裝液體制劑開啟后8小時(shí)內(nèi)使用,袋裝制劑可至24小時(shí)。冰箱內(nèi)保存不超過(guò)24小時(shí)[6] 。三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防腹瀉的護(hù)理推薦意見
1進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則[5]。(A)
2推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生[7]。(A)
3推薦乳糖不耐受的病人,應(yīng)給予無(wú)乳糖配方。(A)
4推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[8]。(A)
5盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。(B)
6腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中使用持續(xù)加溫器,保證營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度。(B)
7腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),采用經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式[5]。(B)
8進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),避免使用引起腹瀉的藥物[3]。(C)
9腹瀉發(fā)生時(shí),及早查找腹瀉原因、及早治療,并加強(qiáng)皮膚護(hù)理[3]。(C)
10在配制、使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中,注意無(wú)菌操作,做到現(xiàn)配現(xiàn)用[3]。(C)
(注:字母A、B、C代表文獻(xiàn)推薦級(jí)別。)
四、果膠在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防腹瀉中的妙用
1作用機(jī)理果膠是從蘋果、柑橘類果皮及菊科植物中提取的水溶性膳食纖維,可使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑半固化,使其恢復(fù)成正常食糜狀態(tài),恢復(fù)胃腸道正常進(jìn)食反應(yīng),減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。(1)果膠在胃內(nèi)的生理作用(見圖4)液態(tài)食物粘度小,會(huì)發(fā)生早期排出,導(dǎo)致腹瀉 。圖4
國(guó)內(nèi)外指南推薦使用果膠膳食纖維減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科
(梅佳 王文娟)
參考文獻(xiàn):
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