便秘是一類可能由多種病因引起的常見癥狀。功能性便秘的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，在 ≥ 25% 的患者中出現(xiàn)至少下列兩種癥狀：排便費(fèi)力、塊狀便或者便硬、排便不盡感、肛門直腸梗阻或堵塞感、需手助排便、每周無輔助排便少于 3 次；慢性便秘是指病程至少六個(gè)月的便秘。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)成人便秘的患病率為 3～17%，慢性便秘患病率為 4～6% 。

由于對(duì)于特定患者，便秘的主導(dǎo)因素經(jīng)常是不顯著的，所以便秘的藥物治療仍舊是經(jīng)驗(yàn)性的，在大多數(shù)病例中是以非特異性原理為基礎(chǔ)。

選藥原則

對(duì)于緩瀉劑應(yīng)考慮藥物的有效性、安全性、是否會(huì)產(chǎn)生藥物依賴。使用刺激性緩瀉藥時(shí)，應(yīng)以最低效應(yīng)的劑量和最短的作用時(shí)間，以避免藥物濫用。除了產(chǎn)生依賴外，習(xí)慣性使用緩瀉藥物可導(dǎo)致水和電解質(zhì)的過度丟失，可導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多癥。

1. 便意少、便次少：多見于慢傳輸型便秘，也見與排便障礙型便秘。

先用膨松劑或乳果糖、聚乙二醇（滲透性緩瀉劑），增加便便含水量、軟度、體積，刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，同時(shí)也能增強(qiáng)對(duì)直腸粘膜的刺激。

可按需要短時(shí)使用比沙可啶（刺激性緩瀉劑）、灌腸藥，以及每日使用促動(dòng)力藥物。

2. 排便障礙：多見于排便障礙型便秘，也可見于慢傳輸型便秘。

可用容積劑或滲透劑，使得糞便變軟，有時(shí)需要結(jié)合使用肛門制劑或者灌腸治療。

如便便軟化后仍舊難以排出，則提示為排便障礙型便秘。

3. 糞便嵌塞：多見于數(shù)天不排便的患者

一般推薦使用開塞露或者清潔灌腸，聯(lián)合短期使用刺激性緩瀉劑，來解除糞便嵌塞。

特殊人群選藥

1. 老年患者或者糖尿病患者：首選容積性或者滲透性緩瀉劑，對(duì)重癥患者可以短期使用刺激性緩瀉劑

2. 妊娠婦女或者兒童：如便秘高危孕婦需使用通便藥，可預(yù)防性使用安全性好的緩瀉劑，并避免用力排便導(dǎo)致的早產(chǎn)。可酌情使用容積性瀉藥、乳果糖或者聚乙二醇。孕產(chǎn)婦便秘的預(yù)防和治療，首選滲透性緩瀉劑，如此類藥物無效，可選用容積性緩瀉劑作為預(yù)防用藥，潤(rùn)滑類作為治療性用藥。

3. 疾病的終末期患者：刺激性 + 滲透性或者潤(rùn)滑性緩瀉劑。

緩瀉藥物的總論

1. 緩瀉藥作用原理一般有三：

（1）通過親水性或滲透性機(jī)制提高腸道內(nèi)液體的保留；

（2）通過作用于小腸或者大腸內(nèi)的液體和電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)降低液體的吸收；

（3）通過抑制階段性（非推進(jìn)性）收縮或刺激推進(jìn)性收縮改變腸道動(dòng)力。

2. 緩瀉藥的分類：

腸道活性藥物：（1）親水性膠體；容積性緩瀉藥（糠、果膠、小麥麩等），（2）滲透性緩瀉劑（非吸收性鹽類或糖或醇），（3）糞便潤(rùn)滑劑（表面活性劑）或軟化藥（多庫(kù)酯、礦物油）

非特異性刺激性緩瀉藥（作用于液體分泌和動(dòng)力）：（1）比沙可啶，（2）蒽醌類（番瀉葉、決明子、蘆薈等），（3）蓖麻油

 促動(dòng)力藥物：（1）5-HT4 受體拮抗劑，（2）多巴胺受體拮抗藥，（3）胃動(dòng)內(nèi)酯（紅霉素）

表 1 作用于腸道功能的緩瀉藥物的作用總結(jié)

↑：增加 ； ↓：降低；？：沒有數(shù)據(jù)；/，對(duì)該參數(shù)沒有效果

便秘治療代表性緩瀉藥的分類和比較

表 2 緩瀉藥常規(guī)臨床劑量時(shí)作用和潛伏期

滲透性瀉藥：高劑量時(shí)產(chǎn)生快速瀉下作用，低劑量時(shí)產(chǎn)生緩瀉作用

1. 容積性緩瀉藥 （膳食纖維及補(bǔ)充劑）

分類：一般分為可溶性纖維素類 -- 如果膠、燕麥麩、車前草；非可溶纖維素類—植物纖維、木質(zhì)素。常見藥物品種有歐車前、小麥麩、聚卡波非鈣、甲基纖維素等，后兩者的耐受性好。

臨床應(yīng)用：起效慢，用于輕度慢性便秘者，，安全性好，作為首選藥可用于輕度便秘孕產(chǎn)婦的備用預(yù)防性用藥，也作為老年患者、兒童、糖尿病患者的推薦。

應(yīng)用注意：

l  服藥后（尤其是纖維素的早期）可出現(xiàn)腹脹，但是隨著時(shí)間推移或藥物減量，不適癥狀可減輕。

l  治療期間應(yīng)補(bǔ)充足夠水份，治療 7-10 天，后需要調(diào)整劑量，療程一般數(shù)周

l  大劑量服用可導(dǎo)致腹脹，疑似腸梗阻、結(jié)腸擴(kuò)張、巨直腸的患者禁用。糞便嵌塞應(yīng)在給予纖維補(bǔ)充劑前進(jìn)行治療。聚卡波非鈣在腸道中釋放鈣離子，必須限制鈣攝入并避免四環(huán)素類藥物合用。無糠的容積性緩瀉藥含有阿斯巴甜，禁用于苯丙酮尿患者。

2. 滲透性緩瀉劑

在腸道內(nèi)形成高滲狀態(tài)，保留水分和軟化便便，增加便便體積，刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，從而緩解便秘。

分類：鹽類制劑、不可消化的糖和醇類

臨床應(yīng)用：輕、中度慢性便秘者在纖維素補(bǔ)充劑后不能改善，可選用。適合老年人、糖尿病患者。

用藥以排軟便而不是水樣為目標(biāo)調(diào)整劑量。

對(duì)老年結(jié)腸無力不佳，禁用于腸梗阻或大便嵌塞患者

起效慢，需數(shù)天，依賴性低、不良反應(yīng)少。

鹽類緩瀉藥：含有 Mg2+ 或者磷酸離子的鹽類緩瀉藥，常見氫氧化鎂、硫酸鎂、磷酸鎂，鎂離子還有刺激小腸運(yùn)動(dòng)和分泌。鎂鹽常規(guī)劑量 40～120 mmol 的 Mg2+ 可在 6 小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生 300～600 ml 的便便。

應(yīng)用注意：多數(shù)瀉鹽起效快，作用強(qiáng)烈，主要用于短期清腸、排除腸內(nèi)毒素及服用某些驅(qū)腸蟲藥后的排蟲。

l  口服磷酸鹽應(yīng)避免用于下列情況：老年人，有已知腸病風(fēng)險(xiǎn)，腎功能不全的患者，應(yīng)用 ACEI、ARB 及 NSAIDs 的患者。兩次劑量應(yīng)分開，第一個(gè)劑量用于檢查前的晚上，第二個(gè)劑量用于腸道檢查前 3-5 小時(shí)。足量的液體攝入（1-3L）對(duì)于此類結(jié)腸準(zhǔn)備必不可少。

l  月經(jīng)期婦女，老年人，可引起電解質(zhì)紊亂，心、腎功能不全，使用利尿劑者慎用。

不能消化的糖：包括山梨醇、甘露醇、乳果糖，其中后者的應(yīng)用最廣。乳果糖在結(jié)腸中分解為乳酸和乙酸，使得腸內(nèi) pH 值下降，促進(jìn)生理性細(xì)菌生長(zhǎng)，抑制蛋白分解，使得氨離子化，改善菌群氮代謝，可用于防止肝性腦病（足量乳果糖，通常 20～30 g，每日 3～4 次）。給藥 24～48 小時(shí)后見效。

應(yīng)用注意

l  安全性好，可用于乳糖不耐受患者，孕婦、產(chǎn)婦和兒童；作為便秘高危孕產(chǎn)婦預(yù)防和治療的首選，也可用于術(shù)后預(yù)防。對(duì)老年人便秘和特發(fā)性慢性便秘同樣有效。

l  腹部不適感一般僅出現(xiàn)在起始用藥前幾天。

l  對(duì)治療阿片類和長(zhǎng)春新堿引起的便秘有效

不能吸收的醇類：代表性如聚乙二醇（長(zhǎng)鏈 PEG）。其中含有電解質(zhì)的 PEG 水溶液，具有強(qiáng)烈導(dǎo)瀉作用，是目前是腸道準(zhǔn)備最常用的藥物。便秘治療，一般指用不含電解質(zhì)的 PEG，適用于治療難治性便秘（較小劑量，每日 250-500 ml）、糞塊嵌塞；對(duì)于容積性緩瀉劑療效差，也可用小劑量 PEG。

應(yīng)用注意

l  安全性好，可用于孕婦和兒童。孕產(chǎn)婦用乳果糖無效，可用此替換。

l  大劑量使用時(shí)需要關(guān)注鐵轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；密集和長(zhǎng)期使用可能引起依賴或者電解質(zhì)失衡。

3. 刺激性緩瀉藥

通過與腸粘膜接觸，作用于腸神經(jīng)元、腸細(xì)胞、胃腸道平滑肌，增加腸動(dòng)力、刺激腸分泌、減少水分吸收，促進(jìn)糞便排出。首選比沙可啶，也可考慮番瀉葉、蓖麻油、酚酞等。比沙可啶短期內(nèi)作為二線藥物治療慢性便秘是合理的。

臨床應(yīng)用：起效快，應(yīng)短期、間斷性用，尤其是容積性或鹽類緩瀉劑無效的患者。對(duì)于糞便嵌塞的患者可在清潔灌腸后用。

應(yīng)用注意：

l  口服比沙可啶后 6 小時(shí)會(huì)排便，所以最好睡前用，以便次日晨起時(shí)排便，比沙可啶也可經(jīng)直腸給藥。短期、間歇性服用推薦，不宜連用超過 10 日。應(yīng)吞服藥物，不宜咀嚼以防止胃中活化導(dǎo)致?lián)p傷，服藥 1 小時(shí)后應(yīng)避免喝奶或抗酸藥物

l  月經(jīng)期和妊娠婦女不宜使用。

l  疾病終末期患者可使用，但需聯(lián)合滲透性或者潤(rùn)滑性瀉藥。

l  糖尿病患者可用

l  空腹服用 4 ml 蓖麻油可在 1-3 小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生導(dǎo)瀉，成人常規(guī)劑量為 15-60 ml。由于味道和潛在腸道毒性，目前已經(jīng)較少推薦使用。

l  番瀉葉、蘆薈、決明子制劑是蒽醌類植物瀉劑，其中番瀉葉用于檢查前清潔腸道。此類濫用可損害腸肌叢神經(jīng)元，不可長(zhǎng)期使用；長(zhǎng)期（至少 4-9 月）使用者，可導(dǎo)致瀉藥性結(jié)腸炎和結(jié)腸黑變病。應(yīng)注意很多通便類保健品可能含有此類成分。

4. 灌腸制劑和肛門用藥

可清除末端結(jié)腸或直腸的固體殘留物，如比沙可啶栓、甘油栓、開塞露等可在肛門局部用藥，快速軟化糞便、誘發(fā)排便反射。清水（500 ml/ 次）、磷酸鈉（1U/ 次）、礦物油（100-250 ml/ 次、氯化鈉溶液、開塞露等灌腸可用于訓(xùn)練結(jié)腸定時(shí)排空或者緩解嵌塞。

臨床應(yīng)用：僅用于便便干結(jié)、糞便嵌塞患者。

應(yīng)用注意：

l  低滲溶液灌腸可能引起低鈉血癥

l  含有磷酸鹽的灌腸可改變直腸粘膜的性狀，可能導(dǎo)致急性磷酸鹽腎病

l  甘油只用于直腸給藥，肛門給藥通常在 1 小時(shí)之內(nèi)可產(chǎn)生腸道運(yùn)動(dòng)，每日可給于 2-3 g 直腸栓劑或 5-15 ml 80% 溶液灌腸。可能引起局部的不適感、燒灼、充血或小量出血

5. 潤(rùn)滑劑和糞便軟化藥

口服或者灌腸后，通過潤(rùn)滑作用刺激腸壁，軟化便便，使得糞便易于排除。包括液體石蠟、甘油、礦物油、多庫(kù)酯鈉等。

臨床應(yīng)用：僅用于糞便干結(jié)、嵌塞患者臨時(shí)使用，需聯(lián)合應(yīng)用口服緩瀉藥。

應(yīng)用注意：

l  液體石蠟適用于年老體弱、伴有高血壓、動(dòng)脈瘤、存在痔瘡或者疝氣患者，可避免用力排便，但是可影響脂溶性維生素、鈣、磷的吸收，及異物反應(yīng)的清除、容易漏過肛門括約肌。還可見誤吸導(dǎo)致的肺炎，一般建議「重」的礦物油不宜睡前用，「輕」者不宜口服。

l  孕產(chǎn)婦若滲透性緩瀉藥無效，可考慮短期用多庫(kù)酯鈉，但其效果可能有限。

l  糞便嵌塞或嚴(yán)重排出阻滯性便秘患者可采用開塞露灌腸或經(jīng)肛門使用甘油栓。

l  孕婦禁用開塞露，孕產(chǎn)婦慎用礦物油。

6. 促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥

作用于腸神經(jīng)末梢，作用于胃腸道平滑肌，增加腸道動(dòng)力和推進(jìn)運(yùn)動(dòng)。

臨床應(yīng)用：適用于慢傳輸型便秘、便秘型 IBS。

普蘆卡必利：高選擇 5-HT4 受體激動(dòng)劑，具有增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)反射和推進(jìn)作用，對(duì)慢性便秘有效。

莫沙必利：5-HT4 受體激動(dòng)劑協(xié)調(diào)上消化道運(yùn)動(dòng)。

當(dāng)飲食調(diào)節(jié)和應(yīng)用滲透性緩瀉劑和刺激性緩瀉劑無效時(shí)，可考慮應(yīng)用新藥。國(guó)外上市的促進(jìn)腸道分泌新藥，蘆比前列酮（腸道 2 型氯離子通道激動(dòng)劑，刺激腸道分泌）、利那洛肽（強(qiáng)效鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑）等。

7. 益生菌與合生元

補(bǔ)充生理性菌群，營(yíng)造微生態(tài)緩解，強(qiáng)化發(fā)酵，以使得腸道內(nèi)酸性提高，調(diào)節(jié)腸道正常蠕動(dòng)，改變便便性狀，有利排出。對(duì)緩解便秘和腹脹有一定作用。

常用制劑：雙歧桿菌、嗜酸性乳桿菌、糞球菌、地衣芽孢桿菌、枯草芽孢桿菌等。

益生元如前文所指的纖維素補(bǔ)充劑、乳果糖、低聚果糖、菊粉等，可促進(jìn)腸道中原生菌及補(bǔ)充制劑中益生菌生長(zhǎng)的作用。使用含有益生菌和益生元的復(fù)合制劑合生元，效果至少不輸于益生菌制劑治療。

參考文獻(xiàn)：

1.（美）布魯頓. 古德曼 - 吉爾曼治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ)（第 12 版）。北京：人民衛(wèi)生出版社，2015

2. MIMS 消化系統(tǒng)疾病用藥指南 2016

3. 李省吾. 藥源性便秘 [J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2009, 11(11): 1121-1122.

4. 邵萬金 (譯). 美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)便秘臨床診治指南 [J]. 中華胃腸外科雜志.2016,19(12):1436-1441.

5. Hai-ning LIU, Yu-zhuo C, Hao WU, et al. 腸道菌群與功能性便秘的研究進(jìn)展 [J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版), 2015, 42(04): 564.

編輯： 李晴

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