(一)子宮破裂

子宮破裂系指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，是產(chǎn)科極嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不及時(shí)診斷和處理，可致母兒死亡。產(chǎn)婦主要死于出血、休克和感染。

(二)產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量達(dá)到或超過(guò)500ml，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因之首。引起產(chǎn)后出血的常見原因有：子宮收縮乏力，胎盤因素(包括胎盤滯留、胎盤部分殘留和胎盤粘連或植入)，軟產(chǎn)道損傷，凝血功能障礙。

(三)羊水栓塞

羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中，羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭或猝死等嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。發(fā)生于足月分娩時(shí)死亡率高達(dá)70%～80%。

(四)胎膜早破(PROM)

在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破(PROM)。PROM可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染。

(一)子宮破裂

1、存在梗阻性難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)、瘢痕子宮等子宮破裂的高危因素。

2、以妊娠晚期、分娩期多見。產(chǎn)婦突感撕裂樣劇痛，伴惡心、嘔吐、陰道出血。宮縮停止或消失，繼而出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛伴休克、腹膜刺激征，腹部可清楚地捫及胎體，胎心、胎動(dòng)消失。

3、病理性縮復(fù)環(huán)、下腹部壓痛、胎心率改變和血尿是先兆子宮破裂的四大主要征象。

4、完全性破裂者，陰道檢查可見先露部升高、可觸及子宮破裂口。不完全性破裂癥狀、體征不典型，可表現(xiàn)疼痛、胎心率改變、出血及闊韌帶血腫。

5、B型超聲可確定破裂部位、胎兒與子宮的關(guān)系。

（二）產(chǎn)后出血

1、有胎兒娩出后陰道出血過(guò)多及休克的相關(guān)癥狀與體征。

2、準(zhǔn)確測(cè)量出血量

(1)稱重法：敷料濕重一敷料干重=失血量(血液比重為1.05g=lm1)。

(2)容積法：專用產(chǎn)后接血容器收集血液后用量杯測(cè)定失血量。

(3)面積法：血濕面積按10cm×10cm=10ml(每1cm=1ml計(jì)算失血量)。

(4)按照失血性休克程度(粗略)估計(jì)失血量：休克指數(shù)=脈率/收縮壓。指數(shù)=0.5，血容量正常；指數(shù)=1，失血量10%～30%(500～1500ml)；指數(shù)=1.5，失血量30%～50%(1500～2500ml)；指數(shù)=2，失血量50%～70%(2500～3500ml)。

3、產(chǎn)后出血原因的診斷　根據(jù)陰道出血發(fā)生時(shí)間、量及與胎兒、胎盤娩出的關(guān)系可初步判斷，但有時(shí)產(chǎn)后出血的原因可互為因果，也有多種原因同時(shí)存在的可能。

(1)子宮收縮乏力：宮底升高，子宮質(zhì)軟、袋狀，胎盤娩出后陰道出血量多，有血凝塊；按摩子宮或用宮縮劑后陰道出血量減少或停止。

(2)胎盤因素：胎兒娩出后胎盤未娩出伴大量陰道出血，或胎盤娩出后仍有多量陰道出血，檢查胎盤、胎膜是否完整或有無(wú)血管中斷，可判斷胎盤滯留、殘留或副胎盤殘留。

(3)軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后即刻發(fā)生陰道出血，色鮮紅，檢查軟產(chǎn)道可助診斷。宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)及5點(diǎn)處，有時(shí)可延及子宮下段或陰道穹隆。會(huì)陰裂傷按撕裂程度分為4度：I度為會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜裂傷；Ⅱ度裂傷累及會(huì)陰體肌層、筋膜、陰道黏膜；Ⅲ度裂傷累及肛門外括約肌；Ⅳ度裂傷累及直腸陰道隔、直腸壁及黏膜，或暴露直腸腸腔。

(4)凝血功能障礙：有凝血功能障礙的病史，持續(xù)性陰道出血，出血不凝，止血困難，全身出血傾向，凝血功能相關(guān)檢查異常。

(三)羊水栓塞

1、本病多發(fā)生于胎膜早破、宮縮過(guò)強(qiáng)、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、鉗刮術(shù)、羊膜腔穿刺所致生理或病理性血竇開放時(shí)。

2、起病急，孕產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、煩躁不安、尖叫、嗆咳、呼吸困難、青紫以及不明原因休克，繼之發(fā)生難以控制的全身皮膚、黏膜廣泛性出血，血不凝。典型臨床經(jīng)過(guò)可分為休克、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎衰竭3個(gè)階段。重癥病人發(fā)病急驟，可無(wú)先兆而于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。

3、下列檢查有助于明確診斷：①與彌散性血管內(nèi)凝血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。②血涂片找羊水中的有形物質(zhì)(胎脂、胎糞、毳毛、脫落細(xì)胞等)。③床邊胸片示雙肺彌散性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影，沿肺門分布，伴右心擴(kuò)大。④床邊心電圖示右心房、右心室擴(kuò)大及心肌勞損(ST段下降)。⑤肺動(dòng)脈造影是診斷肺動(dòng)脈栓塞最準(zhǔn)確、最可靠的方法，陽(yáng)性率可達(dá)85%～90%?？梢源_定栓塞的部位及范圍。

4、死亡后診斷：①抽取右心血液找羊水有形成分。②尸體解剖可見肺水腫、肺出血，心腔內(nèi)、肺小血管內(nèi)、子宮闊韌帶血管內(nèi)可見羊水有形成分形成栓塞。

(四)胎膜早破(PROM)

1、孕婦突感有較多的液體自陰道流出，可混有胎脂及胎糞。肛診時(shí)上推先露部，陰道流液量增多。羊膜腔感染時(shí)，母兒心率加快，子宮壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。

2、陰道窺器檢查　可見自宮口流出或陰道后穹隆有較多混有胎脂及胎糞的液體。

3、陰道液酸堿度(pH)測(cè)定若pH≥6。5提示PROM，其可靠性為90%。陰道液涂片干燥后鏡檢可見羊齒狀結(jié)晶。0.5%硫酸尼羅藍(lán)染色可見橘黃色胎兒上皮細(xì)胞，用蘇丹Ⅲ染色可見黃色脂肪小粒。羊膜鏡檢查可直視胎先露，但看不到羊膜囊。胎兒纖維結(jié)合蛋白(fFN)測(cè)定，是PROM的最佳檢測(cè)方法。PROM合并羊膜腔感染時(shí)，可行羊水細(xì)菌培養(yǎng)、羊水涂片革蘭染色檢查細(xì)菌、羊水白細(xì)胞計(jì)數(shù)、羊水白細(xì)胞介素6(IL-6)測(cè)定、血CRP測(cè)定等。

(一)子宮破裂

子宮破裂初期的癥狀和體征并無(wú)特異性，超聲檢査可直接觀察到子宮是否破裂、破裂位置、破口大小等，且具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，因此是子宮破裂首選物理診斷方法。若超聲檢査發(fā)現(xiàn)子宮肌層分離或完全斷裂，即可作出診斷；若超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒或胎盤部分或完全進(jìn)人腹腔，亦可明確作出診斷。

(二)產(chǎn)后出血

胎兒娩出24h內(nèi)出血量超過(guò)500ml，即可診斷為產(chǎn)后出血。

(三)羊水栓塞

血涂片査找羊水有形物質(zhì)。抽取下腔靜脈血5m1，鏡檢可鮮水成分為羊水栓塞確診的依據(jù)。⑵床旁胸部x線攝?？梢婋p肺彌散性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影，并向肺門周圍融合，伴有輕度肺不張和右心擴(kuò)大。（3）心功能檢査。采用床旁心電圖、超聲心動(dòng)圖等進(jìn)行心功能檢查。（4）凝血因子缺乏檢査（血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原測(cè)定、凝血酶原時(shí)間測(cè)定、出血時(shí)間測(cè)定）及凝血功能檢査。（5）尸檢可見肺水腫，肺泡出血；心臟血液循環(huán)可査見羊水有形物質(zhì)；肺小動(dòng)脈或細(xì)血管中有羊水成分栓塞；子宮或闊籾帶血管內(nèi)可查見羊水有形質(zhì)。

(一)子宮破裂

1、一般治療　立即建立靜脈通道，予以輸液、輸血、吸氧、搶救休克。

2、先兆子宮破裂立即抑制宮縮(哌替啶、硫酸鎂、乙醚吸入麻醉等)，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3、子宮破裂在積極進(jìn)行抗休克的同時(shí)，行剖腹探查術(shù)。緊急取出胎兒及胎盤，然后根據(jù)具體情況作出不同處理：破裂時(shí)間短、無(wú)明顯感染、破裂口小而邊緣整齊、產(chǎn)婦有生育要求，行子宮裂傷縫合修補(bǔ)術(shù)；破裂時(shí)間長(zhǎng)、有明顯感染，或破裂口大或多處、邊緣不整齊，應(yīng)行次全子宮切除術(shù)；若破裂口累及宮頸時(shí)，應(yīng)行全子宮切除術(shù)；若破裂口為瘢痕裂開者，可行裂口縫合修補(bǔ)術(shù)；無(wú)生育要求或不宜再妊娠者，征得同意后行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)；如發(fā)現(xiàn)闊韌帶血腫，應(yīng)打開闊韌帶，清除血塊，并嚴(yán)密止血；仔細(xì)探查，如發(fā)現(xiàn)伴有陰道、膀胱裂傷等，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。術(shù)畢應(yīng)清理、沖洗腹腔，如感染嚴(yán)重，應(yīng)放置腹腔引流。

4、術(shù)時(shí)、術(shù)后給予大劑量、有效的抗生素防治感染。

5、子宮破裂發(fā)生休克者，盡可能就地?fù)尵?，以免因搬運(yùn)而加重休克與出血。但如限于當(dāng)?shù)貤l件必須轉(zhuǎn)院時(shí)，也應(yīng)在大量輸液、輸血、抗休克條件下以及腹部包扎后再行轉(zhuǎn)運(yùn)。

(二)產(chǎn)后出血

1、處理原則：迅速對(duì)因止血，補(bǔ)充血容量、糾正休克，防治感染及并發(fā)癥。開放靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量，必要時(shí)靜脈切開。

2、針對(duì)出血原因予以止血措施：

(1)針對(duì)宮縮乏力應(yīng)加強(qiáng)宮縮，迅速有效止血。具體措施包括：有效地按摩子宮(產(chǎn)婦排空膀胱下，術(shù)者一手置于子宮下腹部，拇指及其余四指分別置于下腹兩側(cè)，上托子宮。另一手在子宮底部均勻有節(jié)律地按摩子宮，直至子宮收縮恢復(fù)正常)、使用宮縮劑止血(縮宮素肌內(nèi)注射、宮體注射、靜脈推注或滴注，前列腺素類藥物舌下含化、局部塞用或注射)、壓迫止血(雙手壓迫法、宮腔紗條填塞法)、手術(shù)止血(上述止血措施無(wú)效時(shí)，結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈，或髂內(nèi)、子宮動(dòng)脈栓塞，子宮切除等)。

(2)胎盤滯留：徒手剝離、宮腔探查取出胎盤，鉗刮或刮宮術(shù)清除宮腔殘留胎盤、胎膜組織；如剝離困難，高度疑診完全性植入胎盤者，不宜強(qiáng)行剝離，可結(jié)合病人失血情況、對(duì)生育的要求采取保守治療或子宮切除，無(wú)診治條件者，盡快宮腔填塞下轉(zhuǎn)院治療。

(3)軟產(chǎn)道裂傷：按解剖層次正確縫合裂傷，以求徹底止血。縫合時(shí)第一針應(yīng)超過(guò)裂傷頂端0.5～1cm，不留死腔，避免縫線穿透直腸黏膜。

(4)凝血功能障礙：輸注新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。若并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，請(qǐng)血液內(nèi)科協(xié)助處理。

3、出血性休克處理：①正確估計(jì)出血量，判斷休克程度。②針對(duì)出血原因進(jìn)行止血治療，同時(shí)積極搶救休克。③建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓(CVP)測(cè)定指導(dǎo)補(bǔ)液。④綜合治療包括給氧，糾正酸中毒；應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，改善心、腎功能等。

4、應(yīng)用有效抗生素防治感染。

(三)羊水栓塞

一旦發(fā)現(xiàn)羊水栓塞的臨床征象，應(yīng)立即進(jìn)行搶救；邊搶救，邊完善相關(guān)輔助檢查，以明確診斷及指導(dǎo)治療。搶救重點(diǎn)是針對(duì)過(guò)敏和急性肺動(dòng)脈高壓所致呼吸、循環(huán)衰竭，防治彌散性血管內(nèi)凝血和腎衰竭。

1、糾正呼吸循環(huán)衰竭

(1)立即面罩加壓給氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或切開。

(2)解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥：常用藥物有鹽酸罌粟堿30～90mg加入5%～10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈推注。每日劑量不超過(guò)300mg；阿托品lmg加入10%葡萄糖溶液10ml靜脈注射，每15～30分鐘重復(fù)1次，至面色潮紅、癥狀緩解為止；氨茶堿250mg加于25%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈注射；酚妥拉明5～10mg加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，滴速為每分鐘0.3mg。

(3)防治心力衰竭：毛花苷丙0.2～0.4mg，加入10%葡萄糖溶液20ml中，靜脈緩慢推注。

(4)能量合劑：10%葡萄糖溶液500ml加入三磷酸腺苷40mg，輔酶A100U，靜脈滴注。

2、抗過(guò)敏，應(yīng)早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素。

(1)氫化可的松100～200mg加入5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中快速靜脈滴注，再用300～800mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml靜脈滴注。

(2)地塞米松20mg加入25%葡萄糖溶液中靜脈注射，再用20mg加入5%～10%葡萄糖溶液中靜脈滴注。

3、抗休克

(1)補(bǔ)充血容量可選用右旋糖酐、新鮮血、血漿，根據(jù)中心靜脈壓(CVP)指導(dǎo)輸液量及速度，并檢查羊水有形成分。

(2)升壓藥物：多巴胺10～20mg加入10%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注。間羥胺20～80mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml中靜脈滴注，滴速每分鐘20～30滴。

(3)根據(jù)血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)測(cè)定，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

4、防治彌散性血管內(nèi)凝血，盡早使用抗凝劑是控制彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)展的關(guān)鍵。

(1)肝素鈉。

(2)抗血小板凝集藥物：雙嘧達(dá)莫400～600mg口服或靜脈注射。

(3)輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子。

(4)處于纖溶亢進(jìn)時(shí)，用氨基己酸(4～6g)、氨甲苯酸(0.1～0.3g)、氨甲環(huán)酸(0.5～1.0g)加入等滲鹽水或5%葡萄糖溶液20～100ml靜脈滴注。

5、防治腎衰竭，補(bǔ)足血容量后仍少尿，可用呋塞米20～40mg靜脈注射，或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注(但心衰竭時(shí)慎用)。必要時(shí)行透析治療。

6、預(yù)防感染，選用腎毒性小的廣譜性抗生素。

7、產(chǎn)科處理①處于第一產(chǎn)程應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)，以去除病因。②處于第二產(chǎn)程并具備助產(chǎn)條件，行產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)。③若發(fā)生難以控制的大出血，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地施行子宮切除術(shù)。④子宮收縮劑有促使羊水進(jìn)一步進(jìn)入血液循環(huán)的可能，應(yīng)結(jié)合病人具體情況及用藥反應(yīng)決定取舍。

(四)胎膜早破(PROM)

1、期待療法：適于妊娠28～35周、無(wú)感染征象、羊水平段≥3cm者。病人絕對(duì)臥床，保持外陰清潔，避免不必要的肛診與陰道檢查，密切觀察孕婦體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及有無(wú)宮縮；破膜12小時(shí)以上應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；應(yīng)用沙丁胺醇、利托君、硫酸鎂等宮縮抑制劑(詳見早產(chǎn)節(jié))；給予地塞米松10mg或倍地米松12mg靜脈滴注，每日1次，共2次，促胎肺成熟。對(duì)于妊娠＜35周、羊水平段≤2cm，可行經(jīng)腹羊膜腔輸液。

2、終止妊娠：陰道分娩適于孕周＞35周，胎肺成熟，宮頸成熟者，可行人工引產(chǎn)。對(duì)于胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，或伴有胎兒窘迫者，應(yīng)在抗感染的同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，并做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作。

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