*

1、您的視力怎么樣?

非常差

非常好

012345678910

*

2、您的聽力怎么樣?

非常差

非常好

012345678910

*

3、您的食欲怎么樣?

非常差

非常好

012345678910

*

4、 您的胃腸部經(jīng)常不適（如腹脹、拉肚子、便秘等）嗎?

從來沒有

一直有

012345678910

*

5、您容易感到累嗎?

非常不容易

非常容易

012345678910

*

6、您的睡眠怎么樣?

非常差

非常好

012345678910

*

7、您的身體有不同程度的疼痛嗎?

根本不疼痛

非常疼痛

012345678910

*

8、您自己穿衣服有困難嗎?

根本不能

無任何困難

012345678910

*

9、您自己梳理有困難嗎?

根本不能

無任何困難

012345678910

*

10、您承擔日常的家務(wù)勞動有困難嗎?

根本不能

無任何困難

012345678910

*

11、您能獨自上街購買一般物品嗎?

根本不能

無任何困難

012345678910

*

12、您自己吃飯有困難嗎?

根本不能

無任何困難

012345678910

*

13、您彎腰、屈膝有困難嗎?

根本不能

無任何困難

012345678910

*

14、您上下樓梯（至少一層樓梯）有困難嗎?

根本不能

無任何困難

012345678910

*

15、您步行半里路有困難嗎?

根本不能

無任何困難

012345678910

*

16、您步行三里路有困難嗎?

根本不能

無任何困難

012345678910

*

17、您參加能量消耗較大的活動（如劇烈的體育鍛煉、田間體力勞動、搬重物移動等）有困難嗎?

根本不能

無任何困難

012345678910

*

18、與您的同齡人相比，從總體上說，您認為自己的身體健康狀況如何?

非常差

非常好

012345678910

*

19、您對未來樂觀嗎 ?

完全不樂觀

非常樂觀

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*

20、您對目前的生活狀況滿意嗎

非常不滿意

非常滿意

012345678910

*

21、自己有信您對心嗎?

根本沒信心

非常有信心

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*

22、您對自己的日常生活環(huán)境感到安全嗎?

根本不安全

非常安全

012345678910

*

23、您有幸福的感覺嗎?

從來沒有

一直有

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*

24、您感到精神緊張嗎 ?

根本不緊張

非常緊張

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*

25、您感到心情不好、情緒低落嗎?

從來沒有

一直有

012345678910

*

26、您會毫無理由地感到害怕嗎?

從來沒有

一直有

012345678910

*

27、您對做過的事情經(jīng)反復確認才放心嗎?

從來沒有

一直有

012345678910

*

28、與別人在一起時，您也感到孤獨嗎 ?

從來沒有

一直有

012345678910

*

29、您感到坐立不安、心神不定嗎?

從來沒有

一直有

012345678910

*

30、您感到空虛無聊或活著沒有什么意義嗎?

從來沒有

一直有

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*

31、您的記憶力怎么樣 ?

非常差

非常好

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*

32、您容易集中精力去做一件事嗎 ?

非常不容易

非常容易

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*

33、您思考問題或處理問題的能力怎么樣?

非常差

非常好

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*

34、從總體上說，您認為自己的心趣健康狀況如何?

非常差

非常好

012345678910

*

35、對于在生活、學習和工作中發(fā)生在自己身上的不愉快事情，您能夠妥善地處理好嗎?

完全不能

完全可以

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*

36、您能夠較快地適應新的生活、學習和工作環(huán)境嗎?

完全不能

完全可以

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*

37、您如何評價自己在工作、學習和生活中擔當?shù)慕巧?

完全不稱職

非常稱職

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*

38、您的家庭生活和睦嗎?

非常不和睦

非常和睦

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*

39、與您關(guān)系密切的同事、同學、鄰居、親戚或伙伴多嗎?

根本沒有

非常多（10個及以上）

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*

40、您有可以與您分享快樂和憂傷的朋友嗎?

根本沒有

非常多（10個及以上）

012345678910

*

41、您與您的朋友或親戚在一起談?wù)搯栴}嗎?

從來不談

一直交談

012345678910

*

42、您與親朋好友經(jīng)常保持聯(lián)系（如互相探望、電話問候、通信等）嗎?

從不聯(lián)系

一直聯(lián)系

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*

43、您經(jīng)常參加一些社會、集體活動（如黨團、工會、學生會、宗教、朋友聚會、體育比賽、文娛等）嗎?

從不參加

一直參加

012345678910

*

44、在您需要幫助的時候，您在很大程度能夠依靠家庭嗎?

根本不能

完全可以

012345678910

*

45、在您需要幫助的時候，您在很大程度能夠依靠朋友嗎?

根本不能

完全可以

012345678910

*

46、在您遇到困難時，您主動地去尋求他人的幫助嗎?

從不主動

非常主動

012345678910

*

47、與您的同齡人相比，從總體上說，您認為您的社會功能（如人際關(guān)系、社會交往等）如何?

非常差

非常好

012345678910

*

48、與您的同齡人相比，從總體上說，您認為您的健康狀況如何?

非常差

非常好

012345678910

*

您的性別：

男

女

*

您的年齡：

18歲以下

18~25歲

26~30歲

31~40歲

41~50歲

51~60歲

60歲以上

您的聯(lián)系方式



*

您患慢性病情況:【多選題】

心腦血管疾病

惡性腫瘤

糖尿病

呼吸系統(tǒng)疾病

阿茲海默癥

關(guān)節(jié)炎

風濕病

胃部或消化道系統(tǒng)疾病

慢性肺部疾患

以上均無

*

您患慢性病的原因【多選題】

年紀增加，身體素質(zhì)下降

平時工作的辛苦

老年人的心理孤獨所造成的身體不適

操勞過度導致

*

您是否認為老年人用于治療慢性病的治療費用和藥物昂貴

是

否

*

您治療慢性病所支付費用的方式:【多選題】

自費

醫(yī)保

商業(yè)保險

其他

*

您認為高血壓是終身疾病嗎

是，不能治愈，但多數(shù)能控制在良好水平

是，能治愈

不知道

*

您認為下列哪些因素與高血壓發(fā)生有關(guān)【多選題】

超重或肥胖

遺傳

吸煙酗酒

高鹽飲食

*

您知道糖尿病的典型癥狀是什么嗎

多飲、多食、多尿、體重減輕

頭暈、眼花、耳鳴

不知道

*

您認為一個糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定時，是否有必要繼續(xù)服藥

是，必須堅持用藥

否，血糖控制不好時再吃藥

不知道

*

您通常多久測量一次血壓

＜6個月

6個月-1年

>1年

從未做過

*

您曾經(jīng)或現(xiàn)在是否吸煙？

是

否

*

您曾經(jīng)或現(xiàn)在是否飲酒？

是

否

*

您認為高血壓會對哪些器官造成危害【多選題】

心

腦

腎

血管

肝

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