收稿日期: 2009-07-31.

作者簡(jiǎn)介: 李春霖(1984- ),男,河南信陽(yáng)人,碩士在讀,研究方向:醫(yī)療保障制度研究。

通訊作者: 田慶豐

摘要: 目的 比較社區(qū)自我管理模式與三級(jí)管理模式對(duì)高血壓病人血壓分級(jí)、控制率的影響,探索有效的高血壓管理模式,為開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供依據(jù)。方法 采用以社區(qū)為基礎(chǔ)的完全隨機(jī)實(shí)驗(yàn),將413例高血壓患者,隨機(jī)分為自我管理模式組(實(shí)驗(yàn)組)和高血壓三級(jí)管理模式組(對(duì)照組),比較實(shí)驗(yàn)組(208名)和對(duì)照組(205名)6個(gè)月后在血壓分級(jí)、血壓控制率等方面的變化。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組高血壓三級(jí)患者構(gòu)成比從29.32%下降到17.31%,對(duì)照組從31.71%下降到23.42%,實(shí)驗(yàn)組下降的幅度高于對(duì)照組(P<0.05);實(shí)驗(yàn)組血壓控制率從23.60%上升到57.20%,對(duì)照組從26.80%上升到36.60%,實(shí)驗(yàn)組上升的幅度高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 高血壓自我管理模式較三級(jí)管理模式在控制血壓方面效果更好。

Department of Social Medicine and Health Management, Public Health College, Zhengzhou University, Zhengzhou 450001, China

Abstract: Objective To compare the comm unity-based self-m anagement model and category management model for the treahnent and effective management of hypertension patients.Methods A ccording to community-based randomized controlled trial designation, 413 voluntary participants with hypertention were randomly divided into self-management group (the experinental group) and three category management group(the control group).After six months, the change of blood pressure and blood pressure control rates of the two groups were compared.Results The experimental group showed a dereased ratio of severe hypertention patients(from 29.320 to 17.31%),better than that of the control group (from 31.71% to 23.42%,P<0.05).The blood pressure control rate of the experin ental group increased from 23.60% to 57.20%,better than that of the control group (from 26.80% to 36.60%,P<0.01).Conclusion The community-based hypertension self-management model is more effective in the in provement of blood pressure control than the category management model

高血壓是一種常見的心血管疾病,是全球范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題〔1〕,有資料顯示,目前中國(guó)已有1.6億高血壓患者〔2〕。對(duì)高血壓的管理是預(yù)防和控制人群冠心病、腦卒中高發(fā)病率、高死亡率的重要手段之一,也是社區(qū)醫(yī)院慢性病管理的重要內(nèi)容。高血壓三級(jí)管理雖然已證實(shí)能使患者血壓控制率達(dá)到88%〔3〕,并有效降低社區(qū)居民冠心病、腦卒中的死亡率,但高血壓三級(jí)管理屬于醫(yī)生-病人單向管理模式,缺乏病人的參與,同時(shí)還存在社區(qū)醫(yī)生工作量大、社區(qū)高血壓病人管理的覆蓋率較低等問題,在如何充分調(diào)動(dòng)患者的積極參與及利用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源、提高管理覆蓋率等方面亟待改進(jìn)。本研究將高血壓自我管理模式與高血壓三級(jí)管理模式在控制血壓及醫(yī)生隨訪支持等方面進(jìn)行比較,探索建立以社區(qū)為依托,社區(qū)人群為目標(biāo),社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)志愿者相結(jié)合的高血壓綜合性干預(yù)模式。

1 對(duì)象與方法 1.1　對(duì)象

　上海市徐匯區(qū)田林街道轄區(qū)內(nèi)自愿參加本次研究的高血壓患者413例,采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì),將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,其中實(shí)驗(yàn)組208人,對(duì)照組205人。高血壓患者入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡35~75歲;(2)居住在上海市徐匯區(qū)田林街道;(3)由社區(qū)醫(yī)院確診的血壓高于140/90 mmHg (1 mmHg= 0.133 3 kPa)。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)有精神異常的患者;(2)患有腫瘤且近半年內(nèi)接受化療或放療的患者;(3)正在參加或近30 d內(nèi)參加過其他研究項(xiàng)目者;(4)伴有嚴(yán)重軀體功能損害的腦卒中患者(影響接受健康教育課程);(5)存在可能導(dǎo)致參加者不依從及失訪情況者。

1.2　方法

高血壓是一種與生活方式密切關(guān)系的疾病,危險(xiǎn)因素包括吸煙、酗酒、工作過于緊張、不愛活動(dòng)、高鹽高脂飲食、A型性格、糖尿病、高血壓家族史等〔4〕。按照有無危險(xiǎn)因素將高血壓進(jìn)行分級(jí):無危險(xiǎn)因素時(shí),血壓140~159/90~99 mmHg為高血壓一級(jí);血壓160~179/100~109 mmHg或有1 ~2個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí),血壓140~179/90~109 mmHg為高血壓二級(jí);血壓≥180/110 mmHg或存在> 3個(gè)危險(xiǎn)因素或糖尿病、靶器官損傷等臨床并發(fā)癥時(shí),血壓≥140/90 mmHg為高血壓三級(jí)。本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組采用高血壓自我管理模式,對(duì)照組采用高血壓三級(jí)管理模式,6個(gè)月后進(jìn)行隨訪調(diào)查,比較高血壓分級(jí)及控制率變化情況。

1.3 高血壓自我管理模式內(nèi)容

(1)高血壓自我管理健康教育課程:高血壓自我管理健康教育課程一共6次,每周上課1次,連續(xù)6周內(nèi)完成,循序漸進(jìn)地促進(jìn)患者高血壓防治知識(shí)、技能和信念的提高,經(jīng)過強(qiáng)化自我管理教育,患者能夠適應(yīng)自我管理生活,逐步減少隨訪頻度進(jìn)行自我管理〔5〕。主要內(nèi)容有:認(rèn)識(shí)高血壓,自我管理概述,血壓的自我監(jiān)測(cè),與醫(yī)生的配合等,其內(nèi)容被編入《高血壓自我管理指南》〔1〕,人手一冊(cè)提供給參與者,授課以患者自己組織的小組討論方式進(jìn)行。 (2)醫(yī)生對(duì)高血壓患者自我管理的支持:社區(qū)醫(yī)院為高血壓自我管理小組指定負(fù)責(zé)全科醫(yī)生,全科醫(yī)生接受患者關(guān)于高血壓預(yù)防和控制等問題的咨詢。

1.4 高血壓三級(jí)管理模式內(nèi)容

(1)隨訪時(shí)限:一級(jí)管理為 6個(gè)月隨訪管理一次;二級(jí)管理為3個(gè)月隨訪管理一次;三級(jí)管理為1個(gè)月隨訪一次。(2)隨訪管理內(nèi)容:規(guī)范化測(cè)血壓,掌握病情變化;按高血壓患者隨訪表進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查;了解治療方法及效果,給予正規(guī)的藥物和非藥物治療;對(duì)患者進(jìn)行健康教育;隨著季節(jié)變化,如氣溫驟變,血壓會(huì)出現(xiàn)較大幅度的波動(dòng),應(yīng)增加隨訪次數(shù),隨時(shí)調(diào)整藥物(尤其三級(jí)管理患者);發(fā)放中醫(yī)藥健康教育處方。(3)治療策略:一級(jí)患者,指導(dǎo)患者改善生活方式,觀察6~12個(gè)月,然后決定是否藥物治療;二級(jí)患者,改善生活方式同時(shí)給予藥物治療;三級(jí)患者,應(yīng)立即對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床表現(xiàn)進(jìn)行藥物治療。

1.5　評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

采用患者自評(píng)的方法比較2種管理模式效果,主要從健康結(jié)局(健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)利用)角度進(jìn)行,評(píng)價(jià)指標(biāo)包括血壓水平、高血壓分級(jí)情況以及血壓控制率。高血壓控制率以收縮壓< 140 mmHg和舒張壓 < 90 mmHg為控制標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用VFP 6.0構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù),采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果 2.1 一般情況

參加自我管理的實(shí)驗(yàn)組高血壓患者208例,其中男性109例,女性99例,平均年齡(56.08 ±14.01)歲。對(duì)照組進(jìn)行高血壓三級(jí)管理模式,患者205例,其中男性102例,女性103例,平均年齡(55.13 ±14.12)歲。2組患者性別、年齡、受教育程度、民族及婚姻狀況等指標(biāo)構(gòu)成情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。

2.2 高血壓患者病情分級(jí)情況變化(表 1)

采用秩和檢驗(yàn),比較干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組高血壓病患者病情分級(jí)情況,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.949,P > 0.05);干預(yù)后2組患者的分級(jí)情況,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.670,P < 0.05);實(shí)驗(yàn)組高血壓三級(jí)患者構(gòu)成比下降了12.01%,對(duì)照組下降了8.29%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各組內(nèi)高血壓病患者病情分級(jí)情況干預(yù)前后進(jìn)行比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(實(shí)驗(yàn)組Z=-4.318,P < 0.01;對(duì)照組Z= -2.666,P < 0.05)。

2.3 高血壓患者控制率的變化(表 2)

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組基線時(shí)血壓控制率分別為23.60%,26180%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.587,P > 0.05);6個(gè)月后2組分別上升了33.60%和9.80%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.634,P < 0.01);干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各組內(nèi)高血壓控制率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (實(shí)驗(yàn)組χ2=48.925,P < 0.01;對(duì)照組χ2=4.505,P < 0.05)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,高血壓自我管理模式患者較三級(jí)管理模式患者血壓級(jí)別水平下降更多,高血壓控制率更明顯,表明自我管理模式在血壓控制方面的效果更好,與發(fā)達(dá)國(guó)家〔6〕和楊柯君等〔7〕進(jìn)行的高血壓自我管理課程評(píng)估研究的結(jié)果類似。高血壓自我管理模式,可增強(qiáng)患者的防保意識(shí),進(jìn)一步提高高血壓控制率,減輕高血壓嚴(yán)重程度,從而緩解衛(wèi)生資源高投入、專業(yè)人員不足的壓力〔8〕。但該模式對(duì)患者的要求較高,需要其有足夠的健康意識(shí)、長(zhǎng)期堅(jiān)持的健康理念、相應(yīng)的文化知識(shí)水平以及充分配合的態(tài)度,不具備這些條件,自我管理模式將很難收到成效。在今后的高血壓防治工作中,需加強(qiáng)健康教育水平,在社區(qū)醫(yī)生的引導(dǎo)下,積極調(diào)動(dòng)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行自我管理,并結(jié)合高血壓三級(jí)管理模式,從而改善社區(qū)高血壓控制率低、衛(wèi)生人力不足、覆蓋面小及難以長(zhǎng)期堅(jiān)持〔9〕的局面。

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