原創(chuàng) 郭培奮 常笑健康 收錄于話題 #疾病防治 336個(gè)

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小麗有過(guò)一次早孕自然流產(chǎn)史，現(xiàn)在自然懷孕，既高興又擔(dān)心，問(wèn)的問(wèn)題也很多。

郭教授花了幾分鐘時(shí)間針對(duì)她進(jìn)行必要的心理安慰、恰當(dāng)?shù)亟忉屃怂牟∏榕c提出的問(wèn)題，還要開(kāi)具本次與下次來(lái)診時(shí)檢驗(yàn)檢查單，以及當(dāng)前給予哪些治療。

首先，郭教授向她說(shuō)明過(guò)多擔(dān)心并無(wú)必要，如果胎兒本身遺傳學(xué)方面與結(jié)構(gòu)發(fā)育上，均沒(méi)有問(wèn)題，合理的治療一般都會(huì)獲得較理想的結(jié)局，有些患者即使不采取任何治療措施，也能成功到達(dá)妊娠足月。

如果胎兒本身存在問(wèn)題，則不宜過(guò)度安胎。

當(dāng)然，多數(shù)存在問(wèn)題的胎兒，會(huì)被自然選擇或在中晚孕期超聲、驗(yàn)血等產(chǎn)檢過(guò)程中，被診斷出來(lái)。

先兆流產(chǎn)常表現(xiàn)為腰酸小腹墜痛、反復(fù)陰道咖啡色分泌物以及超聲提示孕囊外積液等。小麗就屬于前一種情形。

在相關(guān)的生化指標(biāo)檢測(cè)報(bào)告之前，可以給予常規(guī)的治療。

對(duì)于復(fù)雜的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療通常包括9個(gè)“素”：孕雌激素、維生素、甲狀腺素、胰島素、肝素、抗生素、皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、縮宮素（抑制劑）。而常規(guī)治療包括前面幾部分與中藥安胎等。

01

孕激素支持

能夠抑制子宮收縮，有利于子宮蛻膜內(nèi)免疫細(xì)胞因子譜向Th2偏移，有利于胚胎胎兒組織不被母體免疫攻擊。多個(gè)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，對(duì)于先兆流產(chǎn)孕激素水平低時(shí)，每天黃體酮針注射20mg，或口服黃體酮膠囊200-300mg，或地屈孕酮20-40mg，或烯丙雌醇10-20mg，對(duì)妊娠有益。

血漿孕酮水平波動(dòng)較大，有時(shí)不能夠正確反應(yīng)妊娠狀態(tài)，因此，當(dāng)看到孕酮水平較上次低了一點(diǎn)時(shí)，不必過(guò)于擔(dān)心。

02

雌激素

早孕期E2水平低，可戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）1-4 mg/d；或芬嗎通中17β-雌二醇片1-4mg/d，如灰色片（1mg）或紅色片（2mg）；口服一周效果不明顯或E2明顯偏低時(shí)，可陰道放置芬嗎通每天1mg。

03

宮縮抑制劑

盡管孕激素具有舒張子宮平滑肌的生物學(xué)效應(yīng)，但早孕其宮縮的抑制，還是安胎的重要一環(huán)。目前通過(guò)子宮肌電監(jiān)測(cè)，能直觀地觀察到早孕期宮縮；也有學(xué)者通過(guò)超聲復(fù)測(cè)，觀察到子宮肌與內(nèi)膜的蠕動(dòng)。

其實(shí)，下腹墜痛，單側(cè)下腹痛，有時(shí)甚至是刺痛，均提示不同程度的子宮收縮或子宮平滑肌痙攣。此時(shí)需要使用屈他維林、間苯三酚、阿托西班等宮縮抑制劑，后二者屬于超范圍用藥，有文獻(xiàn)證明它們是安全有效的，但建議醫(yī)患雙方用藥前簽字。

04

中醫(yī)藥治療

腎藏精，主生殖，腎與胎孕物質(zhì)關(guān)系密切，腎精充盛沖任自安。腎陽(yáng)虧虛，子宮失于溫煦，則胞宮虛寒；或腎陰不足，陰血虧耗，血海不充，則不能滋養(yǎng)胎兒，腎陽(yáng)虛之前往往腎陰虛損比較嚴(yán)重。

臨床上常用的滋腎育丸、固腎安胎丸等，以壽胎丸為基礎(chǔ)方，往往同時(shí)兼顧了腎陰虛與腎陽(yáng)虛，具有較好的安胎效果，臨床應(yīng)用廣泛。

05

解剖結(jié)構(gòu)異常的治療

宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉，由于宮腔形態(tài)發(fā)生改變而不利于受精卵的著床和生長(zhǎng)發(fā)育，也是導(dǎo)致RSA的因素。

建議對(duì)于宮腔粘連的RSA患者行宮腔鏡粘連分離術(shù)，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，防止再次粘連，或周期性使用雌激素及人工周期，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。子宮黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宮腔鏡肌瘤切除術(shù)，體積較大的肌壁間肌瘤應(yīng)行肌瘤剔除術(shù)。

子宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的主要手段，可以有效預(yù)防中孕期流產(chǎn)與妊娠34周前的早產(chǎn)。

06

控制感染

陰道及宮頸炎病原體（細(xì)菌如大腸埃希菌、鏈球菌等；病毒如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒等；支原體等）上行至宮腔，機(jī)體免疫細(xì)胞與之戰(zhàn)斗，在蛻膜局部產(chǎn)生大量TNF-α、IL-6、IL-8和前列腺素等炎癥因子，破壞滋養(yǎng)細(xì)胞，損害胎盤正常發(fā)育與胚胎生長(zhǎng)。

孕前與孕期積極防治陰道炎癥，不僅在于防范早期自然流產(chǎn)，也是預(yù)防發(fā)生27周左右的胎膜早破與29周左右早產(chǎn)，以及降低足月出生的胎兒因?qū)m內(nèi)感染而入住院。

對(duì)于病毒感染，目前還沒(méi)有特別有效的藥物，機(jī)體健康強(qiáng)壯則自身免疫機(jī)能良好，則能清除病毒。而細(xì)胞性陰道病則需要陰道栓劑，口服奇霉素多西環(huán)素等控制支原體等，多西環(huán)素不適于孕期。

07

維生素與礦物質(zhì)

維生素包括葉酸、維生素E、B等，高劑量葉酸還是治療高同型半胱氨酸血癥的特效藥物。Vit D缺乏除引起鈣不足外，還導(dǎo)致免疫紊亂進(jìn)行引起未分化結(jié)締組織病的病情活動(dòng)，并向特定的自身免疫疾病演變。

小麗還是比較信任她所選的醫(yī)生，焦慮的心兒稍稍放松了些。通過(guò)以上內(nèi)容的介紹，未見(jiàn)患者郭教授給患者處方了雌丙雌醇片、固腎安胎丸，看過(guò)患者自行服用的葉酸與復(fù)合維生素后，認(rèn)為可以繼續(xù)服用，患者陰道分泌物檢查未見(jiàn)明顯異常，故無(wú)需陰道內(nèi)用藥。如果癥狀緩解，患者心理上也漸釋然與高興。

作者介紹

郭培奮

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院

婦產(chǎn)科 副主任醫(yī)師

簡(jiǎn)介：精耕孕娩領(lǐng)域20余年，擅長(zhǎng)胎前產(chǎn)后的管理。針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、高危妊娠等難題，進(jìn)行系統(tǒng)地孕前準(zhǔn)備，合理保胎與孕期母胎監(jiān)護(hù)，讓您懷得上、懷得牢、懷得健康、生得安全。本人大力倡導(dǎo)自然分娩，助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)豐富，使大量難產(chǎn)轉(zhuǎn)危為安。剖宮產(chǎn)手術(shù)口碑好，廣受患者肯定。

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