護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。因此，醫(yī)療和護(hù)理文件必須書寫規(guī)范并妥善保管，以保證其正確性、完整性和原始性。雖然，各家醫(yī)院的醫(yī)療與護(hù)理文書的記錄方式不盡相同，但遵循的原則是一致的。

以下 3 個(gè)案例，是與護(hù)理記錄有關(guān)的糾紛案例，希望引起臨床護(hù)士的重視。

案例 1：死亡已近 2 小時(shí)，體溫單上仍留記錄

這是一個(gè)典型的「寫」出來的事故，由丁香園站友分享。

一個(gè) OSAHS 的患者，男性，28 歲，體重 121 公斤，做 UPPP 手術(shù)后（局麻）多次檢查無出血、已經(jīng)可以說話、喝水、下地活動(dòng)、痰中偶有血絲。在術(shù)后近 48 小時(shí)的時(shí)候，在睡眠中死亡。結(jié)果家屬懷疑手術(shù)不成功，查病歷記錄，發(fā)現(xiàn)搶救記錄中在氣管插管時(shí)口腔有少量凝血塊，聲門無水腫及凝血塊堵塞，所以家屬認(rèn)為是術(shù)后出血致氣道堵塞死亡。

請(qǐng)專家鑒定認(rèn)為：局麻手術(shù)，術(shù)后已經(jīng)恢復(fù)吞咽功能，聲門無血塊，不應(yīng)該與術(shù)后出血有關(guān)，還應(yīng)該與病人術(shù)后中樞性睡眠呼吸暫停有關(guān)。

但家屬在復(fù)制病歷過程中發(fā)現(xiàn)患者在凌晨 5 時(shí)左右死亡，而護(hù)士的體溫單記錄顯示凌晨 7 時(shí)體溫、脈搏、呼吸正常，所以認(rèn)定醫(yī)療護(hù)理有問題，最后結(jié)論屬一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故，還在健康報(bào)上報(bào)道了這個(gè)事件。

案例 2：術(shù)中給藥未記錄，術(shù)后感染惹糾紛

本案例轉(zhuǎn)載自「醫(yī)法迭影」：

司法鑒定認(rèn)為：臨時(shí)醫(yī)囑記載「注射用頭孢西丁鈉 2 g 術(shù)」。但是，醫(yī)囑執(zhí)行階段，手術(shù)室「護(hù)理記錄單」未見「注射用頭孢西丁鈉 2 g」術(shù)中給藥方法等記載。故不能證明預(yù)防應(yīng)用抗生素的給藥的時(shí)機(jī)、給藥方法、給藥濃度符合《抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用指南》關(guān)于「預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法」的規(guī)范要求：

1. 給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚（黏膜）前 30 min（麻醉誘導(dǎo)時(shí)）開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度（﹥MIC90）。不應(yīng)在病房給藥，而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

2. 應(yīng)靜脈給藥，30 min 內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。

法院判決：醫(yī)方存在醫(yī)療過錯(cuò)，判決醫(yī)院承擔(dān)輕微責(zé)任，共賠償 1 萬余元。

案例 3：護(hù)理記錄有涂改，未能反映真實(shí)情況

站友分享的案例為「急性心衰病人，搶救無效死亡」：

存在的問題：

臨死前三小時(shí)，護(hù)理記錄中「入量」記錄為鹽水 205 mL，距前次入量記錄僅 1 小時(shí) 30 分，以后沒有「余液」的記錄，因此被認(rèn)定為 1 小時(shí) 30 分內(nèi)輸入鹽水 205 mL。護(hù)士長(zhǎng)后來解釋說是要封病歷了，當(dāng)班護(hù)士「趕忙寫」，所以「沒有寫好」，忘了計(jì)算記錄「余量」。

護(hù)理記錄中有幾處涂改，心率、輸液滴數(shù)的數(shù)字均有涂改，被認(rèn)定已不能反映真實(shí)情況（就是造假的委婉說法）。最后被認(rèn)定大量快速輸液加重心衰，與死亡存在因果關(guān)系，構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故輕微責(zé)任。

我們了解，真實(shí)的情況是液體的輸注速度并不快，但無法在法庭完成舉證。雖然冤枉，但這已是對(duì)當(dāng)事人的最大的保護(hù)，大約 1 萬以內(nèi)可以結(jié)案。若被認(rèn)定為事故，可能要賠 20 萬。

案例教訓(xùn)：護(hù)理記錄有法律效應(yīng)，書寫需謹(jǐn)慎

護(hù)理記錄的意義，除了提供信息、提供教學(xué)與科研資料、提供評(píng)價(jià)依據(jù)，另一個(gè)就是提供法律依據(jù)。

醫(yī)療與護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件，是為法律所認(rèn)可的證據(jù)。其內(nèi)容反映了患者在住院期間接受治療與護(hù)理的具體情形，在法律上可作為醫(yī)療糾紛、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、罪刑事案件及遺囑查驗(yàn)的證明。凡涉及以上訴訟案件，調(diào)查處理時(shí)都要將病案、護(hù)理記錄為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員有無法律責(zé)任。因此，只有認(rèn)真對(duì)待各項(xiàng)記錄的書寫，對(duì)患者住院期間的病情、治療、護(hù)理做好及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的記錄，才能為法律提供有效的依據(jù)，并保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身的合法權(quán)益。

提醒：任何記錄一定要保持真實(shí)性、客觀性、合理性、邏輯性，隨時(shí)記，不要寫「回憶錄」。禁止涂改、代簽、重抄、造假等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)病歷可能被作廢而直接認(rèn)定為最高等級(jí)醫(yī)療事故完全責(zé)任。沒有見到一例修改、造假的病歷不出更大紕漏的！

編輯： 王妍

相關(guān)知識(shí)

醫(yī)療安全事故案例
夏炳均：一位用故事改寫生命的中醫(yī)博士
某三甲醫(yī)院發(fā)生一級(jí)甲等醫(yī)療事故、病歷書寫不規(guī)范，被罰款 10000 元
胎教故事100個(gè)（胎教故事100個(gè)免費(fèi)閱讀）
醫(yī)療動(dòng)畫腳本怎么寫
美容院醫(yī)療事故處理流程
一級(jí)甲等醫(yī)療事故，患者死亡后，家屬起訴醫(yī)院索賠200萬
要想瘦10個(gè)誤區(qū)一定要避免
一個(gè)故事，讓你搞清楚四大類健康險(xiǎn)
松鼠腹瀉？這些坑你一定要避開

網(wǎng)址: 三個(gè)「寫」出來的醫(yī)療事故，你一定要避免 http://m.u1s5d6.cn/newsview1394677.html