“張婆婆，昨晚睡的好嗎？能不能回憶一下昨天都吃了什么？”

“晚上吃了幾片扣肉、鹵豬蹄和蔬菜，喝了點(diǎn)粥，吃完飯還吃了一些葡萄?！?/p>

“今天您需要開始調(diào)控飲食，少吃一些脂肪，多吃一些優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。葡萄這種含糖量高的水果暫時不能吃，您可以吃一些蘋果或柚子，不然血糖高了做不了手術(shù)的?！?/p>

這是四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院（以下簡稱“四川省人民醫(yī)院”）肝膽科病房出現(xiàn)的一幕特別的查房景象：1名內(nèi)分泌科護(hù)士+2名內(nèi)分泌科醫(yī)生對院內(nèi)血糖異常住院患者進(jìn)行的“甜蜜問答”。這樣的場景，幾乎每天上午都會在全院的各個科室重現(xiàn)，這也是四川省人民醫(yī)院對院內(nèi)住院患者血糖管理的方式之一，自2016年至今已堅(jiān)持4年了。

四川省人民醫(yī)院副院長王莉是這場院內(nèi)血糖信息化改革幕后布局的主導(dǎo)者。在她看來，院內(nèi)住院患者血糖管理的重要性一點(diǎn)也不亞于醫(yī)院管理和學(xué)科建設(shè)，從某種程度上來說，它把握著醫(yī)院的“命脈”——醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

四川省人民醫(yī)院副院長王莉

“消失”的患者

在我國，糖尿病已由少見病逐漸轉(zhuǎn)變成一種常見病、多發(fā)病。目前中國的糖尿病患者約有1.14億，約占全球糖尿病患者的27%，已成為世界上糖尿病患者最多的國家。近年來我國成人糖尿病患病率顯著上升，已達(dá)到10.4%，且發(fā)病日趨年輕化。

隨訪時間超過20年的ARIC研究表明（見下圖），不管有無糖尿病，患者住院率都隨著年齡增長而升高，而糖尿病患者的住院率明顯高于無糖尿病患者。大于65歲的住院患者中，超過70%的危重癥和心臟手術(shù)患者、約1/3的普通內(nèi)科和外科患者存在高血糖。

根據(jù)上述增長數(shù)據(jù)，內(nèi)分泌科的患者應(yīng)逐漸增加，而事實(shí)卻恰恰相反?！岸嗄陙砦覀冡t(yī)院的臨床數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)分泌科的住院糖尿病患者數(shù)量沒有增加，反而減少?！备哐腔颊叩降自谀睦铮客趵虻拇鸢甘牵罕椴既旱母鱾€科室。

王莉告訴健康界，隨著內(nèi)分泌?？萍膊〗Y(jié)構(gòu)的改變發(fā)生，糖尿病患者被其他科室分流。許多患者入院檢查前并不知道自己存在血糖異常，通常在入院后進(jìn)行檢查時被發(fā)現(xiàn)?！坝行┗颊呒词蛊綍r血糖控制達(dá)標(biāo)了，但是出現(xiàn)重癥創(chuàng)傷、急性感染等應(yīng)激情況下會導(dǎo)致患者暫時性的血糖升高，從而影響疾病的治療效果和轉(zhuǎn)歸。而在住院期間因血糖控制不佳導(dǎo)致的院內(nèi)感染風(fēng)險、并發(fā)癥風(fēng)險、死亡風(fēng)險和住院費(fèi)用也隨之增加，因此導(dǎo)致術(shù)前等待時間和住院時間也會相應(yīng)延長?！贝藭r積極進(jìn)行血糖管理尤為重要，通過血糖管理不僅可以快速實(shí)現(xiàn)患者血糖達(dá)標(biāo)、降低手術(shù)風(fēng)險，還可以縮短患者住院時間、降低住院費(fèi)用、提高床位周轉(zhuǎn)率。

以白內(nèi)障患者為例，如果白內(nèi)障患者術(shù)前出現(xiàn)了血糖異常，便會導(dǎo)致手術(shù)傷口愈合困難、感染風(fēng)險等因素增加，從而影響手術(shù)的開展，因此需要重新調(diào)整安排手術(shù)日。這不但增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對疾病的控制極其不利。

四川省人民醫(yī)院

血糖監(jiān)測與管理是糖尿病患者疾病管理的關(guān)鍵，然而在內(nèi)分泌科被動會診的模式下，其他科室患者難以進(jìn)行有效的、系統(tǒng)的血糖監(jiān)測與管理。

國內(nèi)糖尿病教育管理模式方面起步較晚，發(fā)展時間短，目前院內(nèi)血糖管理還存在諸多如住院患者的糖化血紅蛋白（HbA1C）檢測率不足，內(nèi)分泌科會診率較低，患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)后醫(yī)務(wù)人員處理水平參差不齊，出院醫(yī)囑缺失個性化血糖調(diào)控方案等問題。同時，臨床醫(yī)生也面臨著信息傳輸滯后、跨科室溝通不暢、系統(tǒng)手工輸入繁瑣、會診不及時等困擾。

這一切都被分管醫(yī)療質(zhì)量安全的王莉看在眼里。

四川省人民醫(yī)院作為一家以收治疑難危重病人為主的醫(yī)院，開放床位4132張，每年出院患者達(dá)16萬人次，其中存在大批需要進(jìn)行糖尿病管理的患者。如果沒有信息技術(shù)的支撐，便難以將血糖異常的患者統(tǒng)一進(jìn)行篩查及管理。

“團(tuán)隊(duì)化、信息化的全院血糖管理是大勢所趨！”王莉當(dāng)機(jī)立斷：通過院內(nèi)同質(zhì)化血糖管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量勢在必行。

接軌國際鋪路

過去10年中，國內(nèi)許多醫(yī)療工作者已經(jīng)進(jìn)行了相關(guān)探索和嘗試，可惜目前依然少有成熟的經(jīng)驗(yàn)，而國際上以醫(yī)療信息化和云平臺為基礎(chǔ)的糖尿病管理平臺建設(shè)相對成熟。

美國多學(xué)科信息化的住院患者血糖管理，會結(jié)合院內(nèi)血糖聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)及多學(xué)科血糖管理團(tuán)隊(duì)模式，不僅能提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，還可以打破科室壁壘，提高醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)。

這時的王莉也在思考著：如何建立一個與國際接軌但又符合國內(nèi)臨床習(xí)慣的血糖管理平臺？如何為住院患者進(jìn)行系統(tǒng)化血糖管理，保障患者安全，但同時又能節(jié)省住院費(fèi)用？

2015年5月，美國哈佛醫(yī)學(xué)院Joslin糖尿病中心專家來到四川省人民醫(yī)院進(jìn)行訪問交流，探討推進(jìn)住院患者信息化血糖管理合作項(xiàng)目，這對王莉來說簡直是喜從天降。

美國哈佛醫(yī)學(xué)院附屬Joslin糖尿病醫(yī)學(xué)中心是一家世界知名的糖尿病及并發(fā)癥研究、臨床醫(yī)療及教育機(jī)構(gòu)，發(fā)展至今已有114年歷史。該中心以開展創(chuàng)新性項(xiàng)目、提供有影響力的患者教育、幫助多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出提升糖尿病綜合管理能力進(jìn)而著稱。

同年9月，四川省人民醫(yī)院與Joslin糖尿病中心成功簽約，成為第一家與該中心院內(nèi)血糖管理合作項(xiàng)目簽約的中國醫(yī)院。

Joslin 糖尿病中心為四川省人民醫(yī)院授牌

“能夠被授牌成為該中心的合作醫(yī)院，這對我們院內(nèi)血糖管理工作來說無疑是如虎添翼?！蓖趵蛐老膊灰?。

“信息化血糖管理是適應(yīng)國家醫(yī)改政策，是四川省內(nèi)分泌科近年來探索的一種新的醫(yī)療模式?！蓖趵蛘f，希望能借助海外學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)化的住院患者血糖管理方法和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本院臨床實(shí)際情況進(jìn)行本土化改造，改善中國住院患者的血糖管理，構(gòu)建基于中國臨床實(shí)踐的多學(xué)科血糖管理團(tuán)隊(duì)、院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的血糖監(jiān)測系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化的血糖管理流程。

2016年5月，一個由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，內(nèi)分泌科主導(dǎo)，多學(xué)科血糖管理團(tuán)隊(duì)通力合作的“工程”——院內(nèi)信息化血糖管理項(xiàng)目正式開始實(shí)施，并將整形科、外科ICU、胃腸外科、腎內(nèi)科作為首批試點(diǎn)的科室。

“這對于內(nèi)分泌科來說，是一個轉(zhuǎn)型的良好契機(jī)和推動分級診療的有利時機(jī)，承擔(dān)起更多的院內(nèi)血糖管理職責(zé)，也會是內(nèi)分泌專科的增長點(diǎn)?！蓖趵蛘f。

以信息技術(shù)為杠桿

其實(shí)早在2014年，四川省人民醫(yī)院就率先引進(jìn)了唯一被美國FDA認(rèn)可可用于全院病患的系統(tǒng)——血糖聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測系統(tǒng)（Nova系統(tǒng)），初步實(shí)現(xiàn)了全院血糖監(jiān)測的信息化。四川省人民醫(yī)院院內(nèi)信息化血糖管理項(xiàng)目將Nova系統(tǒng)與院內(nèi)病史系統(tǒng)結(jié)合，與國際接軌的同時進(jìn)行本土化修訂，建立了以糖尿病患者為核心的血糖一體化管理大數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)血糖數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，形成了一個具有書寫會診意見，查看醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查報告、全院血糖情況等功能的“虛擬病房”，便于院內(nèi)血糖管理團(tuán)隊(duì)對這些患者的血糖變化進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測和跟蹤，實(shí)現(xiàn)了對糖尿病患者的閉環(huán)管理與無縫銜接。

對于這個系統(tǒng)的操作流程，王莉解釋道：“內(nèi)分泌科醫(yī)生會根據(jù)不同科室特性設(shè)定血糖異常值，醫(yī)生下達(dá)網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測醫(yī)囑后會自動呈現(xiàn)在臨床系統(tǒng)中。內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)每天會主動查看患者血糖信息和病歷資料，針對該患者的病情確定初步方案或根據(jù)近期調(diào)控成果更改治療方案，然后再由內(nèi)分泌科糖尿病專病護(hù)士與相應(yīng)科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士溝通，確保醫(yī)囑的及時修改和執(zhí)行?！?/p>

為避免“漏網(wǎng)之魚”的出現(xiàn)，血糖管理系統(tǒng)還能夠快速瀏覽和查詢沒有納入“虛擬病房”的患者情況，并通過設(shè)置血糖報警值區(qū)分高血糖和低血糖的患者。而管理人員會將已加入“虛擬病房”的患者進(jìn)行標(biāo)注，以此區(qū)分哪些患者需要管理或正在接受管理。由于提供了更直觀的血糖報告，醫(yī)生可以更及時進(jìn)行主動會診，實(shí)現(xiàn)更便捷的全院血糖管理。

王莉介紹，內(nèi)分泌科每天會有兩名醫(yī)生和一名護(hù)士進(jìn)行全院糖尿病患者日常管理，日平均管理患者達(dá)60-80人?！耙坏┌l(fā)現(xiàn)某個患者的血糖需要內(nèi)分泌科介入，內(nèi)分泌科的醫(yī)生會主動去關(guān)心了解情況，幫助他們調(diào)整治療方案或修改醫(yī)囑?！?/p>

內(nèi)分泌科護(hù)士在病房會診

對于分布在各科室的血糖異?；颊?，內(nèi)分泌科聯(lián)絡(luò)護(hù)士會在每日查房前將系統(tǒng)里患者的用藥情況瀏覽一遍，并在病房巡視時詢問患者的飲食、睡眠情況，對患者進(jìn)行一對一的健康教育，根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案，全程隨訪，直至患者出院。對于即將出院的患者，他們會對患者進(jìn)行個性化治療教育，如合理的用藥、飲食的控制，制定糖尿病用藥方案，指導(dǎo)出院后隨訪。

“院內(nèi)患者血糖管理項(xiàng)目使既往的被動會診變?yōu)橹鲃庸芾?，并做到有效隨訪，使患者的血糖問題能得到最及時有效的處理?！痹谕趵蚩磥恚簝?nèi)患者血糖管理項(xiàng)目的實(shí)施，有效減少了醫(yī)療失誤，改善臨床轉(zhuǎn)歸，同時降低醫(yī)護(hù)工作負(fù)荷，告別了手工單，實(shí)現(xiàn)所有會診記錄電子化，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，規(guī)范了質(zhì)控流程。

除了對院內(nèi)患者血糖管理外，四川省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科還聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，將血糖管理下沉到基層，通過遠(yuǎn)程診療模式對社區(qū)的患者進(jìn)行血糖管理，利用互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)了對病人的院內(nèi)外全病程有效管理。

有效與安全并重

然而，在項(xiàng)目開展初期，運(yùn)行推廣進(jìn)行得并不順利。

“很多科室對血糖管理并不重視，也不配合，甚至還一度遭到了質(zhì)疑和抱怨。他們認(rèn)為增加了醫(yī)療程序，造成了科室的工作負(fù)擔(dān)?！蓖趵虮硎尽?/p>

但沒過多久，顯著的成果將這些顧慮逐漸沖散。

王莉給出的一系列數(shù)據(jù)證實(shí)了住院血糖管理發(fā)揮的重要作用：院內(nèi)患者血糖管理平臺提高了異常血糖的檢出率及平均血糖監(jiān)測次數(shù)，降低了低血糖的發(fā)生，有效改善了多個科室住院患者血糖控制情況，降低了患者住院費(fèi)用。同時提高了住院周轉(zhuǎn)速度，并降低醫(yī)護(hù)工作負(fù)荷，依靠血糖管理服務(wù)為醫(yī)院創(chuàng)收300余萬元。

隨著項(xiàng)目給臨床和患者帶來的優(yōu)勢日益凸顯，得到了越來越多科室的認(rèn)可和歡迎。據(jù)王莉介紹，目前全院已有如內(nèi)科、呼吸科、肝膽科、泌尿科、胸外科等20余個臨床科室加入了住院血糖管理項(xiàng)目，年管理患者數(shù)量近5000人。用王莉的話說，其他科室不用再為患者的血糖而操“碎”心。

優(yōu)秀的成績背后，是標(biāo)準(zhǔn)化的管理。王莉說，“如果說信息化聯(lián)合團(tuán)隊(duì)模式是保證醫(yī)院血糖管理質(zhì)量、保證患者安全，提高管理效率的基石，那么醫(yī)療質(zhì)量是為老百姓提供更好醫(yī)療服務(wù)的前提，是醫(yī)療服務(wù)的生命線，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題?！?/p>

在王莉看來，住院患者血糖管理質(zhì)量提升計(jì)劃是一個跨部門、跨科室的聯(lián)動。

因此，四川省人民醫(yī)院將院內(nèi)血糖管理項(xiàng)目納入了醫(yī)療質(zhì)控范圍，作為評估醫(yī)院質(zhì)量和患者安全的標(biāo)準(zhǔn)之一。

不僅如此，項(xiàng)目在實(shí)施過程中還得到了四川省政府的大力支持。2016年4月，四川省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科成功申報并獲批了四川省科技廳課題——《住院患者信息化血糖統(tǒng)一管理及大數(shù)據(jù)平臺建立》，成為四川范圍第一家獲批院內(nèi)血糖管理科技廳課題的醫(yī)院，并于2018年獲得四川省“省醫(yī)創(chuàng)新獎”二等獎，促進(jìn)了院內(nèi)外各專業(yè)互相學(xué)習(xí)互相交流，將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下血糖管理理念與模式進(jìn)行推廣。

基于院內(nèi)血糖管理項(xiàng)目3年來積累的數(shù)據(jù)與成果，四川省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科發(fā)表相關(guān)學(xué)術(shù)論文4篇，參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流7次，大大的提升了醫(yī)院在國內(nèi)外的學(xué)術(shù)地位與口碑。2019年，在中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會年會上，寧光院士為四川省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科授牌“國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心”。

隨著四川省人民醫(yī)院院內(nèi)血糖管理的影響力和口碑逐漸擴(kuò)散，自2017年至今，連續(xù)四年以全院血糖管理為主題組辦全國學(xué)術(shù)交流會，已吸引全國400多家醫(yī)院超800名醫(yī)院管理者和臨床專家前來學(xué)習(xí)參觀?！拔覀冞€陸陸續(xù)續(xù)收到了很多醫(yī)院參訪的請求。”王莉說。

精英團(tuán)隊(duì)支撐

為什么四川省人民醫(yī)院能夠在全院推動并開展血糖管理項(xiàng)目，且規(guī)模越做越大。

王莉感觸頗深的表示，“一是得到了醫(yī)院行政層面的支持；二是院內(nèi)人員得到了規(guī)范培訓(xùn)；三是制定了臨床治療方案；四是有信息化的技術(shù)支持，五是血糖管理數(shù)據(jù)總結(jié)。”

但王莉最終將功勞歸功于一支有創(chuàng)造力和開拓力的院內(nèi)血糖管理團(tuán)隊(duì)——她心中的幕后英雄。“院內(nèi)血糖管理項(xiàng)目能夠順利運(yùn)行，得益于內(nèi)分泌科團(tuán)隊(duì)高度的工作熱情、職業(yè)責(zé)任感以及無私奉獻(xiàn)的精神?！?/p>

據(jù)了解，這支隊(duì)伍由內(nèi)分泌科室團(tuán)隊(duì)和非內(nèi)分泌科室團(tuán)隊(duì)組成。內(nèi)分泌科室團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生負(fù)責(zé)外科手術(shù)、圍手術(shù)期、監(jiān)護(hù)室、燒傷科血糖異?；颊叩墓芾怼Ａ硪幻o(hù)士則跟進(jìn)醫(yī)生血糖查看、病房查房、收集患者數(shù)據(jù)和病史，以及醫(yī)囑的執(zhí)行情況和落實(shí)情況，同時負(fù)責(zé)院內(nèi)血糖管理“虛擬病房”的系統(tǒng)維護(hù)和升級。

非內(nèi)分泌科團(tuán)隊(duì)是分散在各科室接受過培訓(xùn)的60多名糖尿病專病護(hù)士，以及在血糖管理分管科室設(shè)置的聯(lián)絡(luò)員，主要負(fù)責(zé)與本科室醫(yī)生建立聯(lián)系，配合內(nèi)分泌科開展工作，包括患者的飲食指導(dǎo)、胰島素的注射技巧，新指南新知識的分享。

培訓(xùn)，是王莉在與健康界訪談中頻繁強(qiáng)調(diào)的一個詞?！芭嘤?xùn)很重要，它能夠提高各科室對血糖的認(rèn)識和協(xié)同管理能力?！?/p>

為了使住院高血糖患者獲得同質(zhì)化和規(guī)范化的管理，內(nèi)分泌科醫(yī)生會不定時對其他科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，并采取實(shí)時監(jiān)測及跨科會診方式給予各?？葡鄳?yīng)管理指導(dǎo)。

“我們所有聯(lián)絡(luò)員都要經(jīng)過網(wǎng)上相關(guān)課程培訓(xùn)并取得院內(nèi)血糖管理資格認(rèn)證?！?/p>

王莉告訴健康界，這樣全院各科室的血糖監(jiān)測技術(shù)就能夠得到規(guī)范。與此同時，他們還制定了規(guī)范的臨床路徑和診療標(biāo)準(zhǔn)，按照指南規(guī)范為患者制定個體化的血糖管理方案。

為了讓此項(xiàng)目的管理能夠可持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)院物價辦申請的“遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測”新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，獲得了四川省發(fā)改委和衛(wèi)健委特批，實(shí)現(xiàn)了對加入血糖管理的病人收費(fèi)，充分認(rèn)可了醫(yī)務(wù)人員在血糖管理中的勞務(wù)價值。

王莉告訴健康界，未來他們將在院內(nèi)血糖管理的基礎(chǔ)上積極探索雙向轉(zhuǎn)診，形成與其他醫(yī)院的信息互通?！盎鶎迂?fù)責(zé)常見病、多發(fā)病診治，我們負(fù)責(zé)疑難危重癥，這樣才能體現(xiàn)出真正的價值和意義?！睂τ谶@一點(diǎn)，王莉充滿信心。

人物名片

王莉，教授，四川省人民醫(yī)院副院長、腎病研究所所長，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。四川省醫(yī)學(xué)會內(nèi)科專業(yè)委員會侯任主任委員、中國研究型醫(yī)院學(xué)會腎臟病學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、四川省腎臟病學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任

衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家。主持及參與科研課題20余項(xiàng)，先后在國內(nèi)外專業(yè)雜志發(fā)表論文140余篇，獲省科技成果三等獎1項(xiàng)，四川省醫(yī)學(xué)科技成果一等獎。

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