個(gè)人健康信息調(diào)查表

、基本情況

1.

姓名

身份證號(hào)

2.

性別

口男

口女

3.

出生日期

4.

民族

口漢

口回

口壯

口滿

口其他

5.

婚姻狀況

口未婚

口已婚

口離異

口喪偶

口其他

6.

文化程度

口小學(xué)

口初中

口高中與中專

口大專

口本科以上

7.

職業(yè)

口機(jī)關(guān)干部

口醫(yī)藥衛(wèi)生

口教師

口科技人員

口金融

口公司職員

口工人

口農(nóng)民

口待業(yè)

口離退休

口家務(wù)

口其他

8.

通訊地址

9.

聯(lián)系電話

二、目前健康狀況

10.?

家族史

糖尿病

高血壓

高脂血癥

冠心病

腦卒中

肥胖

下肢動(dòng)脈閉塞

代謝綜合征

父

親

口

口

口

口口

口

口

口

母

親

口

口

口

口口

口

口

口

三、膳食與運(yùn)動(dòng)

1.

膳食結(jié)構(gòu)

1.1?

每日主副食比例：

口主食為主

口主副食各半

口主食為輔

口副食為主

1.2?

豆腐和豆制品攝入量：

口每天吃

口經(jīng)常吃

口偶爾吃

口不吃

1.3?

奶和奶制品攝入量：

口每天吃

口經(jīng)常吃

口偶爾吃

口不吃

1.4?

平均每天吃蔬菜：

口》

8

兩

口

5-7?

兩

口

2-4?

兩

口

V?

2

兩

1.5?

平均每天吃水果：

口》

5

兩

口

3

－

4

兩

口

W?

2

兩

口不吃

1.6?

平均每天吃雞蛋：

口》

3

個(gè)

口

2?

個(gè)

口

1

個(gè)

口

V?

1

個(gè)

1.7?

平均每天吃魚(yú)和肉：

口》

8

兩

口

5-7?

兩

口

2-4?

兩

口

w?

1

兩

1.8

每人每月植物油消費(fèi)量：口〉

4

斤

口

3-4?

斤

口

2-3?

斤

口

V?

2

斤

1.9?

每人每月食鹽消費(fèi)量：

口》

8

兩

口

6-7?

兩

口

4-5?

兩

口

V?

4?

兩

1.10?

您常吃早餐嗎？

口每天吃

口經(jīng)常吃

口偶爾吃

口不吃

1.11?

您通常一日吃幾餐？

口兩餐

口三餐

口四餐

口五餐以上

2.

體力活動(dòng)及鍛煉

1.?

總體來(lái)講，您的健康狀況是：

2.?

您過(guò)去一段時(shí)間感到疲勞的程

度：

3.?

同一年前相比，您的體重是：

4.?

在近一年內(nèi)，您曾試圖減過(guò)體重

嗎？

5.?

您近半年內(nèi)測(cè)過(guò)血壓?jiǎn)幔?/p>

6.?

您近半年內(nèi)測(cè)過(guò)血脂嗎？

7.?

是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關(guān)節(jié)

疼痛：

8.?

是否有慢性腹瀉、便秘、大便不正常

9.

慢

口非常好

口無(wú)疲勞

口增加

口好

口一般

口差

口稍微疲勞

口很疲勞

口非常疲勞

口基本不變

口下降

口不清楚

口否

口是

口未測(cè)

口測(cè)過(guò)

口未測(cè)

口測(cè)過(guò)

□否

□是

□否

□是

口肥胖

口冠心病

口下肢動(dòng)脈閉塞

口多囊卵巢綜合

征

精品文檔

2.1

工作或日常生活中

（

8?

小時(shí)

）

坐著的時(shí)間：

口幾乎全部

口多于

4?

小時(shí)

口少于

4?

小時(shí)

口幾乎沒(méi)有

2.2

近距離

（

3

公里以內(nèi)

）

外出辦事

,

您主要的出行方式是

:?

口步行

口騎自行車

口乘車或開(kāi)車

口很少外出辦事

2.3?

一般情況下，外出辦事您往返所用的時(shí)間大概是多少分鐘？

口

w?

10?

口

11-30?

口

31-60?

口〉

60?

2.4

日常生活中的拖地、擦窗等家務(wù)勞動(dòng)：口經(jīng)常

口有時(shí)

口很少

口沒(méi)有

2.5?

您參加體育鍛煉嗎

?

如果參加，您最常用的鍛煉方式是

（

只選一個(gè)最常用的

）

：

口散步

口跑步

口自行車

口舞蹈或太極拳

口上下樓梯

口球類

口游泳

口其他

2.6?

您平均每周鍛煉的次數(shù)？

口

w?

2

次

口

3-4?

次

口》

5

次

2.7?

平均每次鍛煉時(shí)間是多少分鐘？

口

w?

20

口

21-40?

口

41-60?

口〉

60

四、行為習(xí)慣

1.?

吸煙情況

1.1?

有無(wú)被動(dòng)吸煙？

口經(jīng)常

口偶爾

口很少

口從無(wú)

1.2?

是否吸煙：

口否

口是

口偶吸

口已戒

1.3?

每日吸煙支數(shù)：

口

1-5?

支

口

6-10?

支

口

11-20?

支

口

20?

支以上

1.4?

吸煙年數(shù)：

口

1?

年內(nèi)

口

1-5?

年

口

6-10?

年

口

11?

年以上

2.

飲酒情況

2.1?

是否經(jīng)常飲酒：

口是

口否

口很少

口已戒

2.2?

主要飲酒種類：

口白酒

口啤酒

口果酒

口其他

2.3?

每日平均飲酒量

ml/

日

3.?

精神和睡眠情況

3.1?

在過(guò)去一個(gè)月時(shí)間里，您精力充沛嗎？

口大部分時(shí)間

口比較多時(shí)間

口小部分時(shí)間

口沒(méi)有此感覺(jué)

3.2?

在過(guò)去一個(gè)月時(shí)間里，您生活得充實(shí)嗎？

口大部分時(shí)間

口比較多時(shí)間

口小部分時(shí)間

口沒(méi)有此感覺(jué)

3.3?

您感到垂頭喪氣，什么事都不能使您振作起來(lái)嗎？口是

口否

身高

（

c

m

）

總膽固醇（

mmol/L?

）

體重（

kg?

）

甘油三酯（

mmol/L?

）

腰圍（

cm

）

高密度脂蛋白（

mmol/L?

）

血壓（

mmHg?

）

低密度脂蛋白（

mmol/L?

）

2.

實(shí)驗(yàn)室檢查

空腹血糖（

mmol/L?

）

3.4?

睡眠狀況：

口很差

口差

口一般

3.5?

睡眠時(shí)間：

口

v?

6

小時(shí)

口

6-8?

小時(shí)

口

9-10?

小時(shí)

口良好

口〉

10

小時(shí)

3.6?

經(jīng)常熬夜嗎？

口經(jīng)常

口偶爾

口很少

口無(wú)

五、體格檢查

1.?

一般檢查

精品文檔

餐后

2?

小時(shí)血糖（

mmol/L?

）

糖化血紅蛋白

（

%

）

3.

其他檢查

B?

超脂肪肝：口無(wú)

口輕度

口中度

六、病史及用藥情況

記錄日期

年

月

日

口重度

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健康調(diào)查表

健康調(diào)查表
調(diào)查日期：____年月日編號(hào)：
姓名：男口女口出生年月：年月（歲）
文化程度：大學(xué)口高中口初中口小學(xué)口文盲口其他：
職稱：高級(jí)口中級(jí)口初級(jí)口
婚姻：已婚口未婚口離婚口喪偶口分居口其他口
家族史：高血壓口冠心病口糖尿病口腦卒中口腫瘤口其他：
現(xiàn)病史：高血壓( )年；冠心病( ) 年；糖尿病( ) 年；腦卒中( ) 年；
其他疾病：( )年：
吸煙：初次（）歲；吸（）年；平均每天（）支；已戒煙（）年
被動(dòng)吸煙：無(wú)口偶爾口頻繁口
嗜酒：初次（）歲；飲（）年；日均（）毫升[換算成純酒精]；
種類：啤酒口黃酒口紅酒口白酒口已戒酒（）年
有時(shí)飲酒：每周（）次；每月（）次；每年（）次
飲食愛(ài)好：甜口咸口辣口高脂口喜素口喜葷口
體育鍛煉：有口堅(jiān)持（）年，每周鍛煉（）次，每次（）分鐘無(wú)口如果有體育鍛煉，你最喜愛(ài)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目是什么？（）
對(duì)健康保健的認(rèn)識(shí)；很有必要口有所幫助口不是很必要口沒(méi)有必要口
您需要健康指導(dǎo)嗎？。

健康調(diào)查問(wèn)卷表

持續(xù)時(shí)間
飲食習(xí)慣
1葷素搭配2葷為主3素為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖7粗細(xì)搭配□□□□
吸煙
1不吸煙2吸煙3已戒煙4煙齡□
飲
酒
1不飲酒2經(jīng)常3偶爾4每天□
體檢異常結(jié)果
體質(zhì)指數(shù)：血壓：∕mmHg脈搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
膽固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白膽固醇： （mmol/L）
其他陽(yáng)性體征：
身體評(píng)定結(jié)果
1、健康完好 2、健康受損 3健康堪憂
手術(shù)
1無(wú)2有名稱Байду номын сангаас時(shí)間：
外傷
1無(wú)2有名稱：時(shí)間：
家族史
1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8精神障礙9其他：
殘疾情況
1無(wú)殘疾 2視力殘疾 3聽(tīng)力殘疾 4言語(yǔ)殘疾 5肢體殘疾 6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾
生
活
方
式
體育鍛煉
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶爾；4從不鍛煉；□
健康調(diào)查問(wèn)卷表
床號(hào)：記錄日期：
姓名
性別
民族
出生
日期
年齡
單位
籍貫
省市縣
身份證號(hào)
本人電話
聯(lián)系人電話
護(hù)理級(jí)別
主訴
現(xiàn)有癥狀
1頭痛2頭暈3心悸4胸悶5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困難9乏力10關(guān)節(jié)腫痛11便秘12腹瀉腹痛13其他：14無(wú)
藥物過(guò)敏史
無(wú)□有□1青霉素類2磺胺3其它：
過(guò)敏食物：
既往病史
疾病
1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8精神障礙9其他：
健康管理計(jì)劃
1健康教育 2合理膳食 3適量運(yùn)動(dòng) 4康復(fù)訓(xùn)練5藥事管理6異常指標(biāo)檢測(cè)

職工健康情況調(diào)查表

職工健康情況調(diào)查表
調(diào)查目的：了解公司職工的健康狀況，為公司提供相關(guān)數(shù)據(jù)參考，制定適當(dāng)?shù)慕】当Ｕ虾皖A(yù)防措施。

一、個(gè)人信息
1. 姓名：
2. 性別：
3. 年齡：
4. 職位：
5. 部門：
二、基本健康信息
1. 是否有慢性疾??？（是/否）
2. 如果是，請(qǐng)列舉慢性疾病及其治療情況：
3. 是否有過(guò)手術(shù)史？（是/否）
4. 如果是，請(qǐng)說(shuō)明手術(shù)類型及時(shí)間點(diǎn)：
5. 是否有過(guò)重大疾病史？（如心臟病、肺病、癌癥等）（是/否）
6. 如果是，請(qǐng)列舉重大疾病及其治療情況：
三、生活慣
1. 是否有吸煙慣？（是/否）
2. 如果是，請(qǐng)說(shuō)明每天吸煙的數(shù)量：
3. 是否有飲酒慣？（是/否）
4. 如果是，請(qǐng)說(shuō)明每周飲酒的頻率及飲酒量：
5. 是否有運(yùn)動(dòng)慣？（是/否）
6. 如果是，請(qǐng)說(shuō)明每周運(yùn)動(dòng)的頻率和種類：
四、心理健康
1. 是否有焦慮或抑郁癥狀？（是/否）
2. 如果是，請(qǐng)說(shuō)明具體癥狀及持續(xù)時(shí)間：
3. 是否有睡眠問(wèn)題？（是/否）
4. 如果是，請(qǐng)說(shuō)明具體問(wèn)題及頻率：
五、家庭健康史
1. 是否有家族遺傳性疾??？（如高血壓、糖尿病等）（是/否）
2. 如果是，請(qǐng)說(shuō)明具體疾病及家族成員關(guān)系：
注意事項(xiàng)：
- 所有信息將被保密并僅用于公司內(nèi)部參考。

- 若有敏感或隱私問(wèn)題，請(qǐng)?zhí)顚?不方便透露"。

- 如有疑問(wèn)，請(qǐng)聯(lián)系公司人事部門。

謝謝您的配合！。

身體健康狀況調(diào)查表

□胃潰瘍 □病毒性肝炎 □哮喘
□惡性腫瘤
□外周血管病 □甲狀腺疾病 □慢性腎臟疾病 □肺結(jié)核 □以上疾病均沒(méi)患過(guò)
□其他：
過(guò)敏性疾病調(diào)查
是否有以下的 疾病 【多選 □支氣管哮喘 □眼部過(guò)敏癥
□藥物過(guò)敏
□過(guò)敏性皮炎
□慢性支氣管炎 □食物過(guò)敏
是否對(duì)什么食 物過(guò)敏 □沒(méi)有 □有
是否對(duì)什么藥 物過(guò)敏 □沒(méi)有 □有
個(gè)人基本情況 調(diào)查
姓名
身體健康狀況調(diào)查表
性別
年齡
血型
聯(lián)系電話
既往慢性病患病情況調(diào)查
是否患有下列“三高”病癥？
□高血壓 □糖尿病 □血脂異常
是否曾被診斷 為下列心臟類
□冠心病
□腦卒中（中風(fēng)）
□同時(shí)患 □2項(xiàng)以上 □否 □心律失常
□風(fēng)濕性心臟病 □同時(shí)患2項(xiàng)以上
□否
是否患有經(jīng)醫(yī) 生診斷的其它
□頸椎病 □慢性骨關(guān)節(jié)病 □骨質(zhì)疏松 □慢性胃炎
是否對(duì)其他物 質(zhì)過(guò)敏 □沒(méi)有 □有
□過(guò)敏性鼻炎 □以上疾病均沒(méi)患過(guò)

健康調(diào)查表模板

健康調(diào)查表模板健康調(diào)查表模板一、個(gè)人信息1. 姓名：2. 性別：3. 年齡：4. 職業(yè)：5. 身高（cm）：6. 體重（kg）：二、身體狀況1. 您是否有以下疾病史？（1）高血壓：是/否（2）糖尿?。菏?否（3）心臟?。菏?否（4）肝臟疾?。菏?否（5）腎臟疾?。菏?否（6）呼吸系統(tǒng)疾?。菏?否（7）消化系統(tǒng)疾病：是/否（8）其他：請(qǐng)注明____________2. 您是否有過(guò)以下手術(shù)史？（1）心臟手術(shù)：是/否（2）肝臟手術(shù)：是/否（3）腎臟手術(shù)：是/否（4）胃腸道手術(shù)：是/否（5）其他：請(qǐng)注明____________3. 您是否有以下藥物過(guò)敏史？（1）青霉素類藥物：是/否（2）鏈霉素類藥物：是/否（3）頭孢菌素類藥物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾體類抗炎藥：是/否（5）其他：請(qǐng)注明____________4. 您是否有以下不適癥狀？（1）頭痛：是/否（2）胸悶：是/否（3）呼吸困難：是/否（4）惡心、嘔吐：是/否（5）腹瀉：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：請(qǐng)注明____________三、生活習(xí)慣1. 您是否有以下飲食習(xí)慣？（1）喜歡吃高油脂食物：是/否（2）喜歡吃高鹽食物：是/否（3）喜歡吃高糖食物：是/否（4）喜歡吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下運(yùn)動(dòng)習(xí)慣？（1）每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間少于2小時(shí)：是/否（2）長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)：是/否3. 您是否有以下睡眠習(xí)慣？（1）經(jīng)常熬夜或睡眠不足：是/否（2）經(jīng)常失眠或易醒夜間難以入睡：是/否四、心理健康狀態(tài)調(diào)查1. 您是否感到情緒低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦慮或緊張？是/否3. 您是否經(jīng)常感到疲勞或無(wú)力？是/否4. 您是否有過(guò)以下心理疾病史？（1）抑郁癥：是/否（2）焦慮癥：是/否（3）強(qiáng)迫癥：是/否（4）其他：請(qǐng)注明____________五、家族史1. 您的父親是否有以下疾病史？（1）高血壓：是/否（2）糖尿?。菏?否（3）心臟?。菏?否（4）肝臟疾病：是/否（5）腎臟疾?。菏?否（6）呼吸系統(tǒng)疾?。菏?否（7）消化系統(tǒng)疾?。菏?否（8）其他：請(qǐng)注明____________2. 您的母親是否有以下疾病史？同上。

最新身體健康狀況調(diào)查表學(xué)習(xí)資料

身體健康狀況調(diào)查表（一）個(gè)人基本情況調(diào)查1．性別: □男□女2．年齡：□ 20歲以下□ 21-30歲□ 31-40歲□ 41-50歲□ 51-60歲（二）既往慢性病患病情況調(diào)查1．您是否患有下列“三高”病癥？【多選】□高血壓□糖尿病□血脂異?！跬瑫r(shí)患□ 2項(xiàng)以上□否2．您是否曾被診斷為下列心臟類疾??？□冠心病□腦卒中（中風(fēng)）□心律失?！躏L(fēng)濕性心臟病□同時(shí)患2項(xiàng)以上□否3．您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾病？【多選】□頸椎病□慢性骨關(guān)節(jié)病□骨質(zhì)疏松□慢性胃炎□胃潰瘍□病毒性肝炎□白內(nèi)障□青光眼□外周血管病□甲狀腺疾病□慢性腎臟疾病□肺結(jié)核□哮喘□痔瘡□前列腺增生□惡性腫瘤□無(wú)4．過(guò)敏性疾病A 您被醫(yī)生診斷過(guò)以下的疾病嗎？□支氣管哮喘□眼部過(guò)敏癥□藥物過(guò)敏□過(guò)敏性皮炎□慢性支氣管炎□食物過(guò)敏□過(guò)敏性鼻炎□以上疾病均沒(méi)患過(guò)B您對(duì)什么食物過(guò)敏嗎？□沒(méi)有□有C您有對(duì)什么藥物過(guò)敏嗎？□沒(méi)有□有D您知道自己對(duì)什么其他物質(zhì)過(guò)敏嗎？□沒(méi)有□有E您一年中什么時(shí)間過(guò)敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)□無(wú)F您的家族中過(guò)敏性疾病史嗎？□沒(méi)有□有（三）健康相關(guān)行為8．關(guān)于吸煙A您吸煙嗎？□經(jīng)常吸□偶爾吸□從不吸 (回答此項(xiàng)直接跳到第9題)B您一天可以吸多少煙？□每天半包□每天一包□每天兩包以上□不一定C您的吸煙原因？【多選】□工作應(yīng)酬□周圍人都吸煙，習(xí)慣成自然□吸煙有益健康D未來(lái)幾年您的吸煙情況會(huì)怎樣？□增加吸煙頻次和數(shù)量□維持現(xiàn)狀□視身體狀況而定□適當(dāng)控制，減少吸煙頻次□打算戒煙9．關(guān)于飲酒A 您飲酒嗎？□飲酒□偶爾□滴酒不沾 (回答此項(xiàng)直接跳到第10題)B您通常的飲酒頻次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的飲酒原因？【多選】□工作應(yīng)酬多，不得不喝□朋友聚會(huì)多，聯(lián)絡(luò)感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未來(lái)幾年您的飲酒情況會(huì)怎樣？□增加飲酒頻次和飲用量□維持現(xiàn)狀□視身體狀況而定□適當(dāng)控制，減少飲酒量□打算戒酒10．關(guān)于睡眠A您每天晚上幾點(diǎn)就寢？□9點(diǎn)之前□10點(diǎn)左右□11點(diǎn)左右□12點(diǎn)后B睡眠狀況：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多選】□工作性質(zhì)，經(jīng)常夜班或倒班□習(xí)慣晚上處理工作或?qū)W習(xí)□上網(wǎng)聊天或打游戲□家庭生活習(xí)慣□天生“夜貓子”，晚上有精神□從不熬夜D您是否服用過(guò)安眠類藥物？□從未服用過(guò)□累計(jì)服用過(guò)3次以下安眠類藥物□累計(jì)服用過(guò)3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未達(dá)到每日服用□每日服用E每日睡眠時(shí)間共有：□少于6小時(shí)□6-8小時(shí)□8-10小時(shí)□超過(guò)10小時(shí)11．關(guān)于飲食A您平均每周有幾天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食鹽習(xí)慣？□喜清淡□口味適中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的習(xí)慣？□喜清淡少油食物□食油量適中□喜油量偏大的食物□食油量較大D您經(jīng)常吃下列哪種食品？（經(jīng)常指每月4次及以上）□油炸□紅燒□腌制□甜食□動(dòng)物內(nèi)臟□都基本不吃民營(yíng)企業(yè)如何留住人才時(shí)下，一個(gè)由于人才離職引發(fā)的產(chǎn)業(yè)新聞吸引了越來(lái)越多的關(guān)注者，尤其是民營(yíng)企業(yè)家們。

健康情況SF-36調(diào)查表

健康情況SF-36調(diào)查表
尊敬的參與者：
感謝您參與我們的健康情況調(diào)查。

本調(diào)查使用SF-36健康量表，該量表是一種廣泛應(yīng)用于評(píng)估個(gè)體健康相關(guān)生活質(zhì)量的工具。

本調(diào)
查旨在收集有關(guān)您的生活質(zhì)量信息，以幫助我們更好地了解和改善
健康狀況。

請(qǐng)您根據(jù)過(guò)去一個(gè)月的情況，回答以下問(wèn)題。

我們保證
您的回答將僅用于研究目的，并嚴(yán)格保密。

1. 您有身體疼痛嗎？
- 是，持續(xù)疼痛
- 是，有時(shí)疼痛
- 否
2. 您有精力充沛感嗎？
- 是，精力充沛
- 否，精力不足
3. 您有睡眠障礙嗎？
- 是，嚴(yán)重的睡眠障礙
- 是，輕微的睡眠障礙
- 否
4. 您有心理健康問(wèn)題（如焦慮、抑郁）嗎？- 是，有心理健康問(wèn)題
- 否
5. 您有多少時(shí)間感到無(wú)法正常進(jìn)行日常活動(dòng)？- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或從未
6. 您有多少時(shí)間感到無(wú)法正常工作？
- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或從未
7. 您有多少時(shí)間感到無(wú)法正常進(jìn)行社交活動(dòng)？
- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或從未
8. 您的生活質(zhì)量總體如何？
- 非常好
- 好
- 一般
- 差
- 非常差
請(qǐng)您在填寫調(diào)查表時(shí)，盡量做到客觀、真實(shí)。

我們感謝您的寶貴時(shí)間和合作。

祝您身體健康，生活愉快！
此致
敬禮
（調(diào)查者簽名）
（日期）。

個(gè)人健康管理檔案

姓名：
性別：
年齡：
：
健康管理從我做起，從現(xiàn)在做起！
個(gè)人健康信息調(diào)查表
姓名：性別：〇男〇女年齡：歲身高： cm 體重： kg 移動(dòng)：微信號(hào)：:
居住區(qū)域：省市□同意承受健康回訪服務(wù)
血型：〇A型〇B型〇O型〇AB型〇不明婚姻：〇未婚〇已婚〇喪偶〇離婚
職業(yè)類型：〇行政管理〇專業(yè)技術(shù)〇商業(yè)服務(wù)〇工人〇農(nóng)民〇退休〇其他（）
BMI值脂肪肌肉推定骨量基礎(chǔ)代謝體內(nèi)年齡內(nèi)脂水分
病
史
□高血壓□高血糖□高血脂□肥胖癥□風(fēng)濕□低血糖□低血壓□甲狀腺失調(diào)□焦慮□其他（）
飲食習(xí)1您平均每周吃早餐的天數(shù)：〇沒(méi)有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天其他（）2您平均每周吃夜宵的天數(shù)：〇沒(méi)有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天其他（）3您目前飲食方面的喜好：□咸□甜□生□冷□硬□燙□炸□油膩其他（）
基
本
信
息
指
數(shù)
個(gè)人健康管理檔案
注：健康管理服務(wù)配套健康信息調(diào)查表，請(qǐng)根據(jù)近兩月真實(shí)感受選擇答案，〇單項(xiàng)選擇，□多項(xiàng)選擇。

填表日期： 年 月
日
個(gè)體調(diào)理方案記錄
根據(jù)健康信息采集與健康體檢報(bào)告采取以下調(diào)理方案。

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個(gè)人健康信息調(diào)查表
、基本情況
1.姓名
身份證號(hào)
2.性別
口男
口女
3.出生日期
4.民族 口漢 口回 口壯 口滿 口其他
5.婚姻狀況 口未婚 口已婚 口離異 口喪偶 口其他
6.文化程度
口小學(xué)
口初中 口高中與中專 口大專 口本科以上 7.職業(yè) 口機(jī)關(guān)干部
口醫(yī)藥衛(wèi)生 口教師 口科技人員 口金融 口公司職員 口工人
口農(nóng)民
口待業(yè)
口離退休
口家務(wù) 口其他
8.通訊地址
9.聯(lián)系電話
二、目前健康狀況
10. 家族史 糖尿病 高血壓
高脂血癥 冠心病 腦卒中 肥胖 下肢動(dòng)脈閉塞 代謝綜合征 父 親 口 口 口 口口 口 口 口 母 親 口 口
口
口口
口
口
口
三、膳食與運(yùn)動(dòng)
1.膳食結(jié)構(gòu)
1.1 每日主副食比例： 口主食為主 口主副食各半
口主食為輔 口副食為主 1.2 豆腐和豆制品攝入量： 口每天吃 口經(jīng)常吃
口偶爾吃
口不吃 1.3 奶和奶制品攝入量： 口每天吃 口經(jīng)常吃
口偶爾吃 口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜： 口》8兩 口 5-7 兩
口 2-4 兩 口V 2兩 1.5 平均每天吃水果： 口》5兩 口 3－4兩
口W 2兩
口不吃 1.6 平均每天吃雞蛋： 口》3個(gè) 口 2 個(gè)
口1個(gè)
口V 1個(gè) 1.7 平均每天吃魚(yú)和肉： 口》8兩
口 5-7 兩
口 2-4 兩
口w 1兩 1.8每人每月植物油消費(fèi)量：口〉 4斤
口 3-4 斤
口 2-3 斤
口V 2斤
1.9 每人每月食鹽消費(fèi)量：
口》8兩 口 6-7 兩 口 4-5 兩 口 V 4 兩 1.10 您常吃早餐嗎？ 口每天吃 口經(jīng)常吃 口偶爾吃 口不吃
1.11 您通常一日吃幾餐？ 口兩餐
口三餐
口四餐
口五餐以上
2.體力活動(dòng)及鍛煉
1. 總體來(lái)講，您的健康狀況是：
2.
您過(guò)去一段時(shí)間感到疲勞的程
度：
3. 同一年前相比，您的體重是：
4.
在近一年內(nèi)，您曾試圖減過(guò)體重
嗎？
5. 您近半年內(nèi)測(cè)過(guò)血壓?jiǎn)幔?br>6. 您近半年內(nèi)測(cè)過(guò)血脂嗎？
7.
是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關(guān)節(jié)
疼痛：
8. 是否有慢性腹瀉、便秘、大便不正常 9.慢
口非常好 口無(wú)疲勞 口增加
口好 口一般 口差 口稍微疲勞 口很疲勞
口非常疲勞 口基本不變 口下降 口不清楚 口否 口是 口未測(cè) 口測(cè)過(guò) 口未測(cè) 口測(cè)過(guò) □否
□是 □否
□是
口肥胖 口冠心病 口下肢動(dòng)脈閉塞 口多囊卵巢綜合征
2.1工作或日常生活中 （8 小時(shí)）坐著的時(shí)間： 口幾乎全部 口多于 4 小時(shí) 口少于 4 小時(shí) 口幾乎沒(méi)有 2.2
近距離 （3公里以內(nèi) ）外出辦事 ,您主要的出行方式是 : 口步行 口騎自行車 口乘車或開(kāi)車 口很少外出辦事
2.3 一般情況下，外出辦事您往返所用的時(shí)間大概是多少分鐘？
口 w 10 口 11-30 口 31-60 口〉60
2.4日常生活中的拖地、擦窗等家務(wù)勞動(dòng)：口經(jīng)常
口有時(shí) 口很少 口沒(méi)有
2.5 您參加體育鍛煉嗎 ?如果參加，您最常用的鍛煉方式是
（只選一個(gè)最常用的 ）：
口散步 口跑步 口自行車 口舞蹈或太極拳 口上下樓梯
口球類
口游泳 口其他
2.6 您平均每周鍛煉的次數(shù)？
口w 2次 口 3-4 次 口》5次
2.7 平均每次鍛煉時(shí)間是多少分鐘？
口w
20 口 21-40 口 41-60 口〉60
四、行為習(xí)慣
1. 吸煙情況
1.1 有無(wú)被動(dòng)吸煙？ 口經(jīng)常 口偶爾 口很少 口從無(wú) 1.2 是否吸煙：
口否
口是 口偶吸 口已戒 1.3 每日吸煙支數(shù)： 口 1-5 支 口 6-10 支 口 11-20 支 口 20 支以上 1.4 吸煙年數(shù)：
口 1 年內(nèi)
口 1-5 年
口 6-10 年
口 11 年以上
2.飲酒情況
2.1 是否經(jīng)常飲酒： 口是 口否 口很少 口已戒 2.2 主要飲酒種類： 口白酒
口啤酒
口果酒
口其他
2.3 每日平均飲酒量
ml/日
3. 精神和睡眠情況
3.1 在過(guò)去一個(gè)月時(shí)間里，您精力充沛嗎？
口大部分時(shí)間
口比較多時(shí)間
口小部分時(shí)間
口沒(méi)有此感覺(jué)
3.2 在過(guò)去一個(gè)月時(shí)間里，您生活得充實(shí)嗎？
口大部分時(shí)間
口比較多時(shí)間
口小部分時(shí)間
口沒(méi)有此感覺(jué) 3.3 您感到垂頭喪氣，什么事都不能使您振作起來(lái)嗎？口是
口否
身高（c m ） 總膽固醇（ mmol/L ） 體重（ kg ） 甘油三酯（ mmol/L ）
腰圍（ cm ）
高密度脂蛋白（ mmol/L ） 血壓（ mmHg ）
低密度脂蛋白（ mmol/L ） 2.實(shí)驗(yàn)室檢查
空腹血糖（ mmol/L ）
3.4 睡眠狀況： 口很差 口差
口一般 3.5 睡眠時(shí)間：
口 v 6小時(shí)
口 6-8 小時(shí) 口 9-10 小時(shí) 口良好 口〉10小時(shí) 3.6 經(jīng)常熬夜嗎？ 口經(jīng)常
口偶爾
口很少
口無(wú)
五、體格檢查 1. 一般檢查
餐后2 小時(shí)血糖（mmol/L ）糖化血紅蛋白
（%）
3.其他檢查
B 超脂肪肝：口無(wú)口輕度口中度
口重度
六、病史及用藥情況
記錄日期年月日。

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