PAGE PAGE 1 個(gè)人健康信息表 姓 名 性 別 出生年月 照 片 民 族 籍貫 婚姻狀況 子女狀況 現(xiàn)受孕狀況 文化程度 聯(lián)系電話 職 業(yè) 工作單位 （畢業(yè)院校） 報(bào)考職位 身份證號(hào) 請(qǐng)本人如實(shí)詳細(xì)填寫下列項(xiàng)目 （在每一項(xiàng)后的空格中打“√”回答“有”或“無”，如故意隱瞞，后果自負(fù)） 病名 有 無 治愈時(shí)間 病名 有 無 治愈時(shí)間 高血壓病 糖尿病 冠心病 甲亢 風(fēng)心病 貧血 先心病 癲癇 心肌病 精神病 支氣管擴(kuò)張 神經(jīng)官能癥 支氣管哮喘 吸毒史 肺氣腫 急慢性肝炎 消化性潰瘍 結(jié)核病 肝硬化 性傳播疾病 胰腺疾病 惡性腫瘤 急慢性腎炎 手術(shù)史 腎功能不全 嚴(yán)重外傷史 結(jié)締組織病 其他 備 注 受檢者簽字： 體檢日期： 年 月 日 健康承諾書 本人承諾： 1、本人沒有被診斷為確診新冠肺炎病例或疑似病例； 2、本人沒有與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸； 3、本人過去14 天內(nèi)沒有與來自疫情重點(diǎn)地區(qū)人員有密切接觸； 4、本人沒有被綜合服務(wù)點(diǎn)集中隔離觀察或留觀后已解除醫(yī)學(xué)觀察； 5、本人目前沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀； 本人對(duì)以上提供的健康相關(guān)信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如因信息不實(shí)引起疫情傳播和擴(kuò)散，愿承擔(dān)由此帶來的全部法律責(zé)任。 承諾人： 年 月 日

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