內(nèi)分泌科經(jīng)常面對(duì)的一個(gè)老大難問(wèn)題就是：為什么糖尿病患者的血糖老是長(zhǎng)期居高不下？或是忽高忽低、反反復(fù)復(fù)？

我們知道，影響血糖的因素眾多，涉及到飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、用藥、診斷、監(jiān)測(cè)等方方面面，而具體到每個(gè)患者身上又不盡相同。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者血糖總是居高不下或忽高忽低反反復(fù)復(fù)時(shí)，咱們不妨從這 17 個(gè)方面想一想，看看問(wèn)題究竟出在哪里。

1. 控制飲食了嗎？

飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)。無(wú)論是 1 型糖尿病還是 2 型糖尿病，不管病情輕重如何，不論是否使用降糖藥物，都需要飲食控制。

患者很容易把「控制飲食」理解成「饑餓療法」或「嚴(yán)重偏食」，在溝通的時(shí)候需要詳細(xì)了解飲食控制的具體情況。

2. 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)了嗎？

運(yùn)動(dòng)本身就是一個(gè)消耗能量的過(guò)程，規(guī)律性的有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑、快步走、游泳等）可以促進(jìn)肌糖原的分解以及外周組織對(duì)葡萄糖的利用；運(yùn)動(dòng)還有利于降低體重，改善胰島素抵抗，增強(qiáng)降糖藥物的療效；此外，運(yùn)動(dòng)還有助于緩解緊張情緒、保持心理平衡，減少血糖波動(dòng)。

但患者運(yùn)動(dòng)很可能「三天打漁，兩天曬網(wǎng)」，某一天非常高強(qiáng)度鍛煉（甚至是無(wú)氧運(yùn)動(dòng)），某幾天又完全「葛優(yōu)躺」。運(yùn)動(dòng)細(xì)節(jié)也得溝通到位。

3. 藥物選擇是否得當(dāng)？

糖尿病人用藥講究個(gè)體化，應(yīng)當(dāng)針對(duì)每個(gè)病人的具體情況，如糖尿病類(lèi)型、胰島功能狀況、血糖譜特點(diǎn)、年齡、胖瘦、有無(wú)并發(fā)癥等等，合理用藥。拿 2 型糖尿病來(lái)說(shuō)，如果患者體型肥胖，提示存在胰島素抵抗為主，宜首選雙胍類(lèi)和胰島素增敏劑；如果患者體型消瘦，常常提示胰島素分泌不足，應(yīng)選用胰島素促泌劑。而對(duì)于胰島功能已經(jīng)衰竭的糖尿病人，就應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療。

4. 用藥劑量是否合適？

藥量不足導(dǎo)致血糖不降很好理解，其實(shí)，藥量過(guò)大同樣也會(huì)使血糖居高不下。這是因?yàn)樗幜窟^(guò)大可導(dǎo)致低血糖后反跳性高血糖，此時(shí)若繼續(xù)增加藥量，血糖反而更高，正所謂「矯枉過(guò)正」、「物極必反」。對(duì)于空腹血糖升高的病人，一定要先弄清是「降糖藥用量不足」還是「低血糖后反跳性高血糖」，若屬于后一種情況，則晚間降糖藥用量應(yīng)適當(dāng)減少而不是增加。

5. 藥物用法是否正確？

降糖藥種類(lèi)很多，用法各異，使用不當(dāng)，事倍功半。例如，磺脲類(lèi)降糖藥最好于餐前半小時(shí)服用，這樣藥物的作用高峰與餐后血糖高峰恰好同步，從而使降糖效果達(dá)到最佳；拜糖平的主要作用是延緩碳水化合物的吸收，應(yīng)當(dāng)與第一口飯嚼碎同服，空腹服藥沒(méi)有任何效果。

再如，根據(jù)藥物半衰期的不同，有的藥需一日三次服用，有的每日一次即可。糖適平、美吡達(dá)等降糖藥均屬短效制劑，應(yīng)當(dāng)一日三次餐前服用，如果每日 1～2 次口服，則很難使全天的血糖得到滿(mǎn)意控制；而瑞易寧、格列美脲等藥物均屬長(zhǎng)效制劑，每日服用一次即可。

6. 藥物聯(lián)用是否合理？

單一藥物治療在開(kāi)始時(shí)多可奏效，在經(jīng)歷數(shù)年后，常出現(xiàn)藥效降低，血糖逐漸升高現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)及時(shí)采取聯(lián)合用藥方案。但聯(lián)用應(yīng)將兩種或兩種以上作用機(jī)制不同的藥物進(jìn)行聯(lián)用，例如「糖適平 + 二甲雙胍」、「諾和龍 + 阿卡波糖」等等，這樣降糖效果更好，而副作用較小。

7. 治療依從性如何？

由于種種原因，有些患者治療依從性較差，經(jīng)常忘記或遺漏服藥，結(jié)果導(dǎo)致血糖升高、波動(dòng)。不少患者服藥后，血糖降至正常后就停用降糖藥，等到血糖回升到很高時(shí)，再服原先降糖藥的劑量就很難達(dá)到治療目標(biāo)。關(guān)于這一點(diǎn)，臨床醫(yī)生要重點(diǎn)告知：服降糖藥時(shí)，血糖穩(wěn)定在正常，要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，切不可見(jiàn)效就停。

8. 胰島功能是否衰竭？

隨著病程的延長(zhǎng)，2 型糖尿病患者的胰島功能將逐漸減退以至完全衰竭。許多降糖藥物（主要指胰島素促泌劑）發(fā)揮藥效的前提是患者尚保留一定的胰島功能，因?yàn)榇祟?lèi)藥物主要是通過(guò)刺激胰島 b 細(xì)胞分泌胰島素發(fā)揮降糖作用的。當(dāng)患者胰島功能?chē)?yán)重降低，這類(lèi)藥物（主要指優(yōu)降糖、美吡達(dá)等磺脲類(lèi)藥物）的作用就會(huì)大打折扣甚至完全失效，致使血糖居高不下。

9. 是否存在胰島素抵抗？

「胰島素抵抗」通俗地講就是機(jī)體對(duì)胰島素不敏感，多見(jiàn)于肥胖的 2 型糖尿病患者。如果病人存在胰島素抵抗，必須配合使用改善胰島素抵抗的藥物（如雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)），單獨(dú)使用胰島素或胰島素促泌劑往往效果欠佳。

10. 是否在服用對(duì)降糖有影響的其它藥物？

要考慮到患者并存其他疾病，服用的一些藥物具有升糖作用，如糖皮質(zhì)激素、b—受體阻滯劑（如心得安）、噻嗪類(lèi)利尿劑（如雙氫克尿噻）、雌激素、甲狀腺激素等等，很容易導(dǎo)致血糖升高失控。

11. 是否并存其它內(nèi)分泌疾病？

有些糖尿病患者同時(shí)合并其他內(nèi)分泌疾病，如肢端肥大癥（生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多）、庫(kù)興氏?。ㄆべ|(zhì)醇分泌過(guò)多）等，這些內(nèi)分泌疾病同樣可以導(dǎo)致血糖升高。

12. 是否存在應(yīng)激？

感染、外傷、手術(shù)、急性心腦卒中、妊娠等應(yīng)激等應(yīng)激因素皆可使糖皮質(zhì)激素、雌激素等升血糖激素分泌增加，削弱了胰島素的降糖作用，從而導(dǎo)致血糖居高不下。對(duì)于某些血糖居高不下的患者，一定要注意排除感染因素，如呼吸道感染、泌尿道感染、牙周炎等等。

13. 有無(wú)不良情緒？

心理因素對(duì)血糖的影響很大，緊張、焦慮、氣惱、大喜大悲、過(guò)度興奮等情緒變化都會(huì)引起引起交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺等升糖激素分泌增加，導(dǎo)致血糖升高，因此，保持情緒穩(wěn)定十分重要。另外，生活不規(guī)律，過(guò)度疲勞也會(huì)引起血糖的波動(dòng)。

14. 睡眠好不好？

長(zhǎng)期失眠或熬夜會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，抑制胰島素分泌，使腎上腺素等升糖激素分泌增加，從而使血糖升高。要告誡糖尿病患者每天需要保證 6～8 小時(shí)的睡眠時(shí)間。

15. 是否受到氣候因素的影響？

臨床發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者的血糖常常因季節(jié)變化而波動(dòng)。每當(dāng)冬季來(lái)臨，病人食量增多，戶(hù)外活動(dòng)減少，加之寒冷刺激促使腎上腺素等胰島素拮抗激素分泌增加，這些因素均可導(dǎo)致血糖升高。

16. 是否存在誤診誤治？

1 型糖尿病主要見(jiàn)于兒童，但目前看來(lái)，成人期發(fā)病的 1 型糖尿?。↙ADA 型糖尿?。┮膊缓币?jiàn)，由于它的某些癥狀與 2 型糖尿病頗為相似（如發(fā)病遲、起病隱匿、病程初期對(duì)口服降糖藥治療有效），再加上目前對(duì)糖尿病自身抗體的檢查尚未普及，因此，常被誤診為 2 型糖尿病。這種病人在病程早期，口服降糖藥有效。但因其胰島功能衰竭很快，過(guò)不了多久，病人就會(huì)出現(xiàn)口服降糖藥繼發(fā)失效，導(dǎo)致血糖反彈。

17. 是否疏于血糖監(jiān)測(cè)？

定期的血糖監(jiān)測(cè)，有助于了解病情，指導(dǎo)藥物調(diào)整。有些患者并沒(méi)有聽(tīng)從醫(yī)囑而不重視血糖監(jiān)測(cè)，吃藥憑著感覺(jué)走，血糖很難得到良好控制。溝通時(shí)要注意詢(xún)問(wèn)并查看詳細(xì)的血糖監(jiān)測(cè)記錄。

總之，血糖控制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，哪一個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，都會(huì)影響對(duì)血糖的控制。但只要找準(zhǔn)原因，對(duì)癥施治，控制好血糖也并非難事。

文 | 王建華，山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師

編輯： 李晴

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