診斷思路

　　對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)異常的病因診斷遵循以下思路：

　　首先，應(yīng)了解患者的一般情況和病史。如年齡，一般而言，冠心病多發(fā)生在中老年男性，心肌病多發(fā)生在青壯年，縮窄性心包炎多有結(jié)核病病史。應(yīng)了解患者有無(wú)心絞痛，高血壓。了解病史對(duì)判定室壁運(yùn)動(dòng)異常的性質(zhì)大有益處。

　　其次，了解臨床醫(yī)生提供的臨床體征，尤其是心臟雜音和心音的改變。雜音的部位，性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)等。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行聽(tīng)診，做到心中有數(shù)，以便更好的與影像學(xué)發(fā)現(xiàn)相結(jié)合，做出正確判斷。

　　最后，應(yīng)了解主要的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查的結(jié)果，如心電圖、X線(xiàn)胸片、血常規(guī)、ESR等。冠心病患者心電田有ST—T改變和異常Q波，心包壓塞有各導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓，X線(xiàn)胸片顯示心臟呈“燒瓶”狀?？s窄性心包炎的X線(xiàn)胸片顯示心包鈣化。

　　在超聲檢查過(guò)程中，首先判定室壁運(yùn)動(dòng)異常的類(lèi)型，觀察運(yùn)動(dòng)幅度是否減低，是絕對(duì)減低還是相對(duì)減低，是否同時(shí)合并室壁增厚率減低，室壁厚度是否正常。各室壁運(yùn)動(dòng)時(shí)相是否一致，有無(wú)反方向的運(yùn)動(dòng)。需要注意的是觀察室壁運(yùn)動(dòng)能力要同時(shí)測(cè)量室壁運(yùn)動(dòng)幅度和室壁增厚率，因?yàn)樾呐K整體在胸腔內(nèi)有一定范圍內(nèi)的位移，心內(nèi)膜的位移或運(yùn)動(dòng)幅度可能是心臟整體運(yùn)動(dòng)所致，而非心肌收縮所致。

　　鑒別診斷

　　室壁運(yùn)動(dòng)異常是常見(jiàn)的超聲心動(dòng)圖征象，以左室壁運(yùn)動(dòng)異常更有臨床意義，多為冠心病所致，其次是心肌病。每種疾病的病理解剖和病理生理變化不同，引發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)異常的機(jī)制也不同，其超聲心動(dòng)圖和臨床表現(xiàn)各有其特點(diǎn)。

　　(一)冠心病

　　正常冠狀動(dòng)脈分左、右兩支，左右冠狀動(dòng)脈分別發(fā)自主動(dòng)脈根部冠狀動(dòng)脈竇。左冠狀動(dòng)脈主干較短，分成前降支和回旋支。前降支為左主干的延續(xù)，沿前室間溝下行，其未梢繞過(guò)心尖在后室間溝與后降支吻合。回旋支沿冠狀溝左行，繞行到膈面。右冠狀動(dòng)脈在右側(cè)冠狀溝內(nèi)走行，繞過(guò)心臟右緣繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)走行，至房室交界區(qū)發(fā)出后降支。左右冠狀動(dòng)脈分支之間有豐富吻合支。冠狀動(dòng)脈走行和分布變異較大，一般情況下，左心室時(shí)擘、室間隔前2/3、部分右室前壁和部分病例的下側(cè)壁心尖部由左前降支供血;左室側(cè)壁和后下壁由回旋支供血;右室側(cè)壁、后壁、室間隔后l/3、左室后壁基底部，部分右室前壁和部分病例的下側(cè)壁心尖部由右冠狀動(dòng)脈供血。冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損害，導(dǎo)致局部粥樣硬化斑塊形成。不斷累及增大的斑塊導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致心肌供血不足，受累心肌缺血，發(fā)生心肌頓抑、心肌冬眠，直至心肌壞死。頓抑和冬眠心肌發(fā)生運(yùn)動(dòng)堿低或消失;梗死心肌出現(xiàn)變薄，運(yùn)動(dòng)消失和矛盾運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致整體心功能不全。

　　超聲診斷要點(diǎn)①節(jié)段室壁出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減低、運(yùn)動(dòng)消失、矛盾運(yùn)動(dòng)等異常改變，室壁增厚率明顯減低或消失。其他節(jié)段室肇運(yùn)動(dòng)正?；蜻\(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。②運(yùn)動(dòng)減低室壁厚度多有局限性變薄，回聲增強(qiáng)，心肌結(jié)構(gòu)模糊或消失，部分室壁厚度正常。③左房、左室多有不同程度增大，心尖部室壁可向外里瘤樣膨出。④房室瓣葉本身形態(tài)回聲多正常，開(kāi)放幅度正常，關(guān)閉對(duì)合不良。⑤左房?jī)?nèi)可探及不同程度二尖瓣反流束，反流束多偏心。⑥二尖瓣舒張期血流頻譜E峰小于A峰。

　　為更精確觀察和分析室壁運(yùn)動(dòng)異常，一般結(jié)合冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域和臨床實(shí)用性將左室壁細(xì)分為多個(gè)節(jié)段。分段方法有多種，通常應(yīng)用美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的16段分析法和美國(guó)麻省總醫(yī)院應(yīng)用的20段分析法(圖32一l，圖32-2)。前者便于理解冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)和各室壁節(jié)段之間的關(guān)系;后者分段簡(jiǎn)便，可將左室短軸二尖瓣水平、乳頭肌水平和心尖水平分段疊加呈生眼圖，易于負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的計(jì)算機(jī)處理?？刹捎檬冶谶\(yùn)動(dòng)記分和室壁運(yùn)動(dòng)記分指數(shù)對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)進(jìn)行半定量綜合分析。室壁運(yùn)動(dòng)汁分法：正常1分，減弱2分，消失3分，反常4分，室壁瘤5分，顯示不清O分。

　　室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分指數(shù)一各室壁節(jié)段計(jì)分之和/參與計(jì)分的室壁節(jié)段數(shù)。

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查做出病因診斷。①病史：患者有心絞痛和(或)心肌梗死病史，多有高血壓、血脂異常、血糖異常、長(zhǎng)期吸煙史。②癥狀：心絞痛、氣短、活動(dòng)能力下降。③體征：心音低鈍，可有病理性S3/S4，胸骨左緣可聞及收縮期雜音。④心電圖;相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低、T波導(dǎo)致、病理性Q波等心肌缺血改變。急性心肌梗死，梗死區(qū)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背向上抬高等特征性改變。⑤冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示冠狀動(dòng)脈狹窄部位和狹窄程度。⑥電子束CT和磁共振：也可對(duì)冠狀動(dòng)脈病變做出評(píng)價(jià)。

　　(二)擴(kuò)張型心肌病

　　超聲診斷要點(diǎn)①室壁運(yùn)動(dòng)幅度普遍明顯減低，室壁增厚率堿低。②室壁厚度多正常?；蜉p度增厚。③全心擴(kuò)大，以左房、左室明顯增大。④瓣葉形態(tài)、結(jié)構(gòu)和回聲無(wú)異常，瓣葉活動(dòng)度減小。⑤過(guò)瓣口血流速度減低，四個(gè)瓣口同時(shí)存在反流，反流束起源于瓣口，居中，反流量多為少一中量。⑥部分病例心腔內(nèi)可見(jiàn)附壁血栓回聲。⑦左室整體收縮功能減低，二尖瓣血流E峰小于A峰，或E峰大于2倍A峰。

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查做出病因診斷。①病史：有家族史或特異性疾病病史。②癥狀：乏力、心慌、呼吸圍難、水腫、頭暈、活動(dòng)能力下降。③體征：心音低鈍，胸骨左緣可聞及收縮期雜音。下肢水腫。④心電圖：心室肥大，傳導(dǎo)阻滯，室性和室上性心律失常，心動(dòng)過(guò)速。⑤×線(xiàn)胸片：心臟增大呈普大型，肺淤血。

　　(三)右室心肌病(right ventricular cardiomyopathy)

　　右室心肌病(right ventricutar eardiomyopathy)又稱(chēng)致心律失常性右室心肌病。指主要病理改變?yōu)橛沂倚募”恢窘M織不同程度替代的一組心肌病。常伴有室性心律失常，右室擴(kuò)大，右室壁心肌被脂肪組織不同程度替代，運(yùn)動(dòng)幅度減低，室壁增厚率減低，右心整體收縮力減低。

　　超聲診斷要點(diǎn)①右室游離壁運(yùn)動(dòng)明顯減低，室壁回聲減低。②室壁厚度可能無(wú)明顯變化。③右室明顯增大，右室增大的部位多位于心尖部和流出道，可呈瘤樣膨出。右房?jī)?nèi)徑也增大。④肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常。左房、左室內(nèi)徑正常。⑤左室壁運(yùn)動(dòng)正常。⑥各瓣膜形態(tài)，回聲及活動(dòng)度正常。彩色多普勒顯示多有不同程度三尖瓣反流，反流速度多小于2，5m/s。

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查做出病因診斷。①多為成年患者，有家族史。②心電圖：反復(fù)發(fā)作的起源于右室的室性心律失常。③聽(tīng)診：無(wú)明顯雜音。④X線(xiàn)胸片，右房、右室增大。⑤磁共振檢查可明確診斷，顯示右室壁心肌層菲薄，代之以脂肪組織。

　　(四)縮窄性心包炎

　　縮窄性心包炎繼發(fā)于各種急性心包炎，以結(jié)核性心包炎最為常見(jiàn)。手術(shù)和外傷導(dǎo)致的心包積血吸收不好，也可導(dǎo)致縮窄性心包炎。

　　心包積液吸收不完全，纖維素沉積，心包腔的液體濃縮、機(jī)化;心包炎性反應(yīng)，纖維組織增生，導(dǎo)致心包臟壁層增厚、粘連。心包腔閉塞，病程長(zhǎng)者心包有范圍不等的鈣化。增厚、堅(jiān)硬、瘢痕他的心包壓迫心臟和大血管，往往在房室環(huán)處形成環(huán)形瘢痕，限制心室壁舒張運(yùn)動(dòng)。

　　超聲診斷要點(diǎn)①室間隔舒張期異常后向運(yùn)動(dòng)，M型曲線(xiàn)呈抖動(dòng)狀。②左室游離壁舒張中晚期運(yùn)動(dòng)受限，運(yùn)動(dòng)的M型舒張中晚期呈平直狀而不是正常的下斜型。③雙側(cè)心房均增大，心室腔變小或相對(duì)變小。④左室長(zhǎng)軸切面顯示左房左室交界夾角變小，小于150。。⑤心包不均勻增厚，回聲明顯增強(qiáng)，可見(jiàn)斑片狀鈣化樣強(qiáng)回聲。以膈面，房室溝及下腔靜脈人口處尤為顯著。⑥可有少量或包裹性心包積液。⑦肝靜脈和下腔靜脈擴(kuò)張。⑧吸氣時(shí)二尖瓣E-F斜率加快尤為明顯。二尖瓣血流E峰幅度呼氣時(shí)增加，吸氣時(shí)下降，下降幅度大于25%，三尖瓣血流E峰幅度呼氣時(shí)減小，吸氣時(shí)增加，增加幅度大于40%。

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查做出病因診斷。①有心包積液或肺結(jié)核病史。②頸靜脈怒張，肝腫人，奇脈。③心電圖：QRS波群低電壓。④CT和磁共振檢查有特征性改變，可顯示心包病變的程度和范圍。

　　(五)肺動(dòng)脈高壓

　　肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension)包括原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓指經(jīng)詳細(xì)完善的體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)引起肺高壓的其他系統(tǒng)疾病。繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓指由慢性阻塞性肺疾患、左向右分流的先心病、門(mén)脈高壓、艾滋病、二尖瓣病變、肺動(dòng)脈栓塞等已知疾病引起的肺動(dòng)脈高壓。

　　不論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，一旦肺動(dòng)脈高壓形成。其血流動(dòng)力血改變是類(lèi)似的。肺動(dòng)脈壓力增高，右心排血受阻，后負(fù)荷增加。右心壓力負(fù)荷增大及在容量負(fù)荷增大的基礎(chǔ)上合并壓力負(fù)荷增加，導(dǎo)致室間隔輔助右室做功。

　　超聲診斷要點(diǎn)①室間隔平直，運(yùn)動(dòng)幅度減低或與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)。②右室壁明顯增厚，運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng)。③右室、右房均增大，肺動(dòng)脈明顯增寬。④肺動(dòng)脈瓣運(yùn)動(dòng)曲線(xiàn)a波消失，呈“W”或“V”形改變。⑤三尖瓣不同程度反流，跨瓣壓差大于30mmHg。肺動(dòng)脈瓣不同程度反流，跨瓣壓差大于20mmHg。反流束居中。⑥對(duì)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，無(wú)其他特異性疾病的超聲改變。對(duì)繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，則同時(shí)有左向右分流的先天性心臟病、門(mén)脈高壓、二尖瓣病變、肺動(dòng)脈栓塞等特異性疾病的特征性超聲改變。

　　利用三尖瓣反流頻譜和簡(jiǎn)化柏努利方程可估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，利用肺動(dòng)脈瓣反流頻譜可估測(cè)肺動(dòng)脈舒張壓。從而對(duì)肺動(dòng)脈高壓的程度做出定量判斷。

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查做出病因診斷。①病史：原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者先天發(fā)病。②癥狀：開(kāi)始可無(wú)明顯癥狀，隨病情進(jìn)展，癥狀、體征加重，包括乏力、氣短、頭暈，發(fā)紺等。③體征：下肢水腫，頸靜脈怒張。P2亢進(jìn)，三尖瓣反流的收縮期雜音。④心電圖：電軸右偏，肺型P波，右室肥厚。⑤X線(xiàn)胸片：肺動(dòng)脈段突出，肺血管減少。⑥心導(dǎo)管檢查：心導(dǎo)管檢查測(cè)定肺動(dòng)脈壓力和阻力是診斷帖動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　(六)心臟壓塞

　　心臟壓塞(cardiac tarnponade)指心包腔壓升高導(dǎo)致心室舒張受限，靜脈回流受阻，心充盈量下降，心臟排血量減低，嚴(yán)重者發(fā)生循環(huán)衰竭。心包壓塞是需要緊急處置的心臟急癥。丈量心包積液或急劇發(fā)生中量心包積液可能導(dǎo)致心包腔壓力明顯升高，發(fā)生心包壓塞。一般認(rèn)為心包腔壓力超過(guò)10mmHg即可導(dǎo)致心包壓塞發(fā)生。右室壁較薄，心包腔壓力明顯增高，超過(guò)右室舒張壓，壓迫右室游離壁舒張期反向運(yùn)動(dòng)。

　　超聲診斷要點(diǎn)①右室游離壁舒張期向室間隔方向運(yùn)動(dòng)，右室前壁M型運(yùn)動(dòng)曲線(xiàn)表現(xiàn)為舒張期向后凹陷，即所謂右室壁舒張期塌陷。②心包腔內(nèi)見(jiàn)大量液性暗區(qū)，左室后壁心包腔內(nèi)維性暗區(qū)寬度多大于20mm，右室腔心包腔內(nèi)液性暗區(qū)寬度多大于10mm。③心臟在心包積液中前后搖擺。右房或右室舒張末徑減小。吸氣時(shí)過(guò)三尖瓣和肺動(dòng)脈潛血流速度加快。

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查做出病因診斷。①病史：后天發(fā)病，可有結(jié)核和胸膜炎病史。②患者有面色蒼白、大汗、脈細(xì)弱等休克征象。心音遙遠(yuǎn)。心電圖見(jiàn)各導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓。胸片見(jiàn)心影明顯增大，呈燒瓶狀。

　　(七)限制型心肌病

　　限制型心肌病指一組原發(fā)性或繼發(fā)性，以心室舒張受限，心室舒張末容積減低，收縮末容積不變，收縮功能基本正常的心肌病變。包括特發(fā)性限制型心肌病，心內(nèi)膜心肌纖維化，Loeffler心內(nèi)膜心肌炎，高嗜伊紅細(xì)胞綜合征等。心內(nèi)膜活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。心內(nèi)膜和心內(nèi)膜下心肌增生、肥大、纖維化導(dǎo)致心內(nèi)膜增厚，室壁增厚，心室壁舒張受限。

　　超聲診斷要點(diǎn)①室壁僵硬，舒張受限，收縮幅度基本正常。②室壁增厚。主要表現(xiàn)為心內(nèi)膜明顯增厚，回聲增強(qiáng)，多累及雙側(cè)心室，也可單純累及左心室或右心室。以心尖部和心室流人道尤為顯著。③心室腔縮小，變形。心房明顯增大。④彩色及頻譜多普勒顯示過(guò)房室瓣口血流速度減低，二、三尖瓣血流頻譜E/A>2。

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查做出病因診斷。①病史：后天發(fā)病。②肝大，浮腫，頸靜脈怒張。聽(tīng)診：無(wú)明確雜音。心電圖：心動(dòng)過(guò)速。胸片：心房擴(kuò)大，肺淤血。

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