*

1.

您的性別：

男

女

*

2.

您的年齡段：

15歲以下

15~20

21~25

26~30

31~40

41~50

51~60

60以上

*

3.

在過去的三個月內(nèi)，你是否經(jīng)常感到身體乏力，精力不足？

完全沒有

經(jīng)常有

偶爾有

每天都有

*

4.

你對自己的睡眠質(zhì)量(如入睡難易，睡眠深度，晨起狀態(tài))滿意度如何？

非常滿意

較滿意

一般

不滿意

*

5.

你對自己當(dāng)前的體重和體型是否滿意？

滿意

較滿意

一般

不滿意

*

6.

在日常生活中(如爬樓梯，做家務(wù))你是否會感到體力不支，呼吸急促？

完全不會

偶爾會

經(jīng)常會

嚴(yán)重影響活動

*

7.

過去一周內(nèi)你的情緒(如焦慮，抑郁，愉悅感)如何？

積極穩(wěn)定

偶爾波動

時常低落

持續(xù)負(fù)面

*

8.

你對自己目前的飲食習(xí)慣(如營養(yǎng)均衡，暴飲暴食)滿意度如何？

滿意

較滿意

一般

不滿意

*

9.

在過去一個月內(nèi)，你是否規(guī)律進(jìn)行體育鍛煉？(每周≥3次，每次≥30分鐘)

嚴(yán)格規(guī)律

偶爾規(guī)律

很少鍛煉

完全不鍛煉

*

10.

你對自己的身體的整體健康狀況(如免疫力，疾病恢復(fù)能力)評價是？

非常好

較好

一般

較差

*

11.

如果滿分10分，你對自己應(yīng)對壓力或調(diào)節(jié)身心狀態(tài)的能力打多少分？

10分

7－9分

4－6分

1－3分

*

12.

過去三個月內(nèi)，你是否因健康問題影響過工作、學(xué)習(xí)、日常社交？

完全沒有

偶爾影響

多次影響

嚴(yán)重影響

*

13.

對于改善當(dāng)前健康狀況，你是否有明確的計(jì)劃或行動意愿？

已有詳細(xì)計(jì)劃并正在執(zhí)行

有初步想法但未行動

考慮過但缺乏方向

暫時沒有考慮

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