摘要: 肥胖問題日趨嚴重，然而近來研究發(fā)現(xiàn)并非所有肥胖均對健康有害，并提出代謝正常肥胖亞型的概念。目前代謝正常肥胖尚無統(tǒng)一定義及診斷標準。通過梳理國內(nèi)外代謝正常肥胖相關(guān)文獻，對其不同診斷標準進行綜述，歸納其差異所在并分析不同診斷標準對其患病率差異造成的影響，旨在為我國肥胖防治的精準預(yù)防提供參考依據(jù)。

Different criteria of metabolically healthy obesity and its effects on the prevalence

Abstract: The problem of obesity is getting serious. However, recent studies have shown that obesity is not necessarily harmful to health, thus the concept of metabolically healthy obesity is proposed. So far, no standard definition/criterion had been set up for metabolically healthy obesity. Through searching related literature on metabolically healthy obesity worldwide, different diagnostic criteria were reviewed, and compared with the difference of prevalence as well. The aim of the study is to provide reference for the precise prevention of obesity in China.

近年來肥胖已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題，控制肥胖已經(jīng)成為全球各行業(yè)的共識。然而，臨床上觀察到在老年人及一些患有慢性疾病（如終末期腎病、慢性心衰、缺血性心臟病、房顫、慢性阻塞性肺疾病、HIV感染及糖尿?。┑娜巳褐衃1-6]，肥胖患者的生存率高于體重正?；颊撸@種“肥胖悖論”現(xiàn)象引起了人們的關(guān)注，有觀點認為肥胖的危害是由肥胖者的代謝狀態(tài)所決定的，肥胖者如果不存在代謝異常，即無高血壓、糖耐量受損、血脂異常、胰島素抵抗（insulin resistance，IR）等代謝指標異常，則其對健康的危害較低，有研究甚至認為這種肥胖為“良性”的肥胖狀態(tài)，并將其命名為代謝正常肥胖（metabolically healthy obesity，MHO或metabolically normal obesity）[7]；也有研究并不認可肥胖存在良惡之分[8]。目前關(guān)于MHO患病的橫斷面研究及其對健康危害的前瞻性研究結(jié)果差異很大，原因之一可能是各研究中MHO的診斷標準不一致所致。

一、MHO診斷標準

MHO診斷中包含肥胖和代謝異常兩部分，目前無論是肥胖還是代謝異常均無統(tǒng)一標準。

1.肥胖：目前研究中用于對肥胖進行評價的指標有BMI、腰圍、腰臀比、腰圍身高比等，而在MHO研究中多采用BMI和腰圍評價肥胖，也有個別研究采用體脂百分比（body fat%，BF%）作為肥胖指標。

BMI是最常用測量肥胖的指標，其計算簡便快捷，并能夠消除身高差異對體重的影響，多數(shù)情況下可以較好反映機體的肥胖程度，因此絕大多數(shù)MHO研究中采用BMI定義肥胖[9-13]。但是，不同國家/地區(qū)BMI的肥胖切點各不相同。WHO推薦針對歐美和亞洲人群的肥胖切點分別為BMI≥30 kg/m2和BMI≥25 kg/m2[14]。但該標準制定時未將中國人群的數(shù)據(jù)納入分析，因此2002年國際生命科學(xué)學(xué)會中國辦事處中國肥胖問題工作組（Working Group on Obesity in China，WGOC）根據(jù)1990年以來我國13項大規(guī)模前瞻性研究，確定我國成年人BMI≥28 kg/m2為肥胖[15]，這一標準也是近年來我國成年人肥胖研究中最為常用的診斷標準[16-17]。

由于BMI不能對肌肉質(zhì)量和脂肪質(zhì)量進行區(qū)分，也無法反映脂肪在體內(nèi)的分布，導(dǎo)致BMI對肥胖分類存在誤差，因此，各肥胖診斷標準在確定BMI肥胖切點的同時，還將腰圍列為肥胖診斷指標，以衡量脂肪在內(nèi)臟蓄積即腹型肥胖的程度。MHO相關(guān)研究也有采用腰圍定義肥胖[18-20]。與BMI一樣，各組織推薦的肥胖腰圍切點值也不盡相同，WHO建議歐美人群以男性腰圍≥102 cm，女性≥88 cm作為肥胖的標準，亞洲人群的建議肥胖切點為男性腰圍≥90 cm，女性≥80 cm[18-20]，同樣，WHO的腰圍標準在制定時未考慮中國人群，2002年WGOC推薦的男性和女性肥胖的切點分別是腰圍≥85 cm及≥80 cm[15]。

除BMI和腰圍外，還有研究使用BF%來對肥胖進行定義[9, 21-22]，即個體脂肪含量占其總體重的百分比，BF%能夠準確反映體內(nèi)脂肪含量，并判斷肥胖者體質(zhì)量增加是否為脂肪增多造成。但是BF%測量需要專用設(shè)備如影像學(xué)檢查等。此外基于BF%定義的肥胖切點值也無統(tǒng)一標準，WHO推薦肥胖BF%切點值為男性≥25%，女性≥35%[14]，國內(nèi)有MHO研究直接使用該切點[21]。國外有研究將男性BF%≥25%、女性≥30%作為肥胖的切點值[9]，也有研究根據(jù)研究對象的年齡、性別特點，分別制定適合各組的BF%切點值，并應(yīng)用于MHO研究中[22]。

2.代謝異常：關(guān)于代謝異常的定義，比肥胖更為復(fù)雜，目前MHO研究中尚無統(tǒng)一代謝異常標準，且各研究所使用的代謝異常標準在代謝異常的組分構(gòu)成、組分異常的數(shù)目、各個組分異常切點值方面均存在差異，常用MHO研究中的診斷組分構(gòu)成、組分異常數(shù)目及各個組分的切點值見表 1。

表 1 代謝正常肥胖常用診斷標準

（1）代謝異常的定義與組分構(gòu)成：MHO研究中多采用MS診斷標準來對其代謝狀態(tài)進行定義，如美國國家膽固醇教育計劃成年人治療方案Ⅲ（National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel Ⅲ，ATPⅢ）[23]、國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）[24]的MS診斷標準，國內(nèi)也有MHO研究使用中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）[19]以及中國成年人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會（JCDCG）[21]頒布的國人MS診斷標準來定義代謝異常。上述MS標準中以ATPⅢ標準最為常用[13, 27-31]，該標準將腹型肥胖、血壓升高、血糖升高、TG升高及HDL-C降低作為代謝異常指標，具有≥3項者即可診斷MS，即代謝異常。M?rkedal等[32]使用的IDF標準與ATPⅢ組分相同，但是IDF的腰圍增加標準均是基于不同種族/地區(qū)而制訂；國內(nèi)MHO研究中有使用CDS[19]及JCDCG[21]標準的，二者也與ATPⅢ組分相同，但血糖血脂的異常標準是基于中國人代謝特點制定。還有許多研究在ATPⅢ標準基礎(chǔ)上進行增減或補充，或?qū)Υx指標異常的界值做出調(diào)整。其中最為常用的是Wildman和Karelis標準，Wildman等[25]保留了ATPⅢ的MS定義中的血壓、血糖和血脂異常指標，但去除腰圍并增加反映IR的指標HOMA-IR（Homeostasis model assessment-IR）和慢性炎癥的指標高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）這二個組分；而Karelis等[7]2004年在其所開展的研究中以TG、HDL-C、LDL-C、TC以及HOMA-IR這5項組分對肥胖代謝狀態(tài)進行評價；在2008年新的研究中，Karelis和Rabasa-Lhoret[26]認為TC與LDL-C相關(guān)性強，因而剔除TC并增加了hsCRP。而Hamer和Stamatakis[11]在其研究中自行對代謝異常進行定義時，去除ATPⅢ中的TG指標但同時增加了hsCRP。

上述修改的代謝異常定義中之所以增加IR和hsCRP二項指標，是因為研究者認為這二項指標在肥胖和代謝異常發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。IR是指整體、器官或組織對胰島素作用的反應(yīng)性降低，是目前公認的肥胖、MS與2型糖尿病患者發(fā)病的病理基礎(chǔ)，有研究認為維持適當?shù)囊葝u素敏感性或許是MHO保持健康狀態(tài)的關(guān)鍵機制[33]。因此在MHO研究中Wildman和Karelis標準加入了反映IR的指標。也有研究通過HOMA-IR或松田指數(shù)（Matsuda index）的分布狀況判斷IR是否存在并將其作為判定代謝異常的唯一標準[30]。慢性亞臨床炎癥是MS表現(xiàn)的一部分，且與肥胖、代謝異常及常見心血管疾病發(fā)病風(fēng)險相關(guān)[34]，且當hsCRP水平增高時，MS對心血管疾病的預(yù)測作用增強[35]。因此在Hinnouho等[10]的MHO研究中采用包含了hsCRP組分的Wildman標準。

在上述MS定義中多數(shù)都包含有腰圍組分。而在MHO研究時，如果在使用BMI定義肥胖的同時還納入腰圍增高作為代謝異常的指標，在統(tǒng)計分析時會產(chǎn)生共線性問題，因此部分MHO研究將腰圍去除而保留血壓、血糖、血脂指標[9, 36]。

（2）代謝異常定義的組分數(shù)目：在MHO研究中除代謝異常定義中所納入的組分指標不同外，各標準在定義代謝異常時所要求的組分數(shù)目也不一致。ATPⅢ、CDS均要求在5項代謝組分中至少3項異常即為代謝異常狀態(tài)，IDF則要求腰圍增加為必備條件，此外其余4項指標中滿足至少2項異常則為代謝異常。但也有研究則將≥2項指標異常定義為代謝異常，如Karelis等[7]、Wildman等[25]的研究；Lee等[37]的研究對代謝異常的要求則更為寬泛，將有任意1項代謝組分異常定義為代謝異常狀態(tài)。

（3）代謝異常組分切點值：不同標準中血壓、血糖、血脂及腹型肥胖的異常值界定各不相同：多數(shù)標準中血壓升高定義為SBP≥130 mmHg或DBP≥85 mmHg或服用降壓藥，但也有研究者如Hankinson將異常血壓值設(shè)定為＞120/80 mmHg。各標準對糖代謝異常的判斷亦存在差別，CDS為FPG≥6.1 mmol/L，而Wildman、ATPⅢ對血糖的標準更為嚴格，設(shè)定的異常值是FPG≥5.6 mmol/L，而Karelis定義中沒有對血糖的要求。對HDL-C的要求中，ATPⅢ以及Wildman標準均按照不同性別對HDL-C進行要求，即男性＜1.04 mmol/L，女性＜1.29 mmol/L為異常，而Karelis與CDS標準中對HDL-C的要求則未提及性別差異，具體分別為HDL-C＜1.3 mmol/L及＜1.04 mmol/L為異常。不同研究中應(yīng)用HOMA-IR對IR進行定義時也存在差異，Wildman等[25]與Meigs等[30]使用的HOMA標準分別要求HOMA-IR大于全人群的P90及P75為異常，而Karelis則認為HOMA-IR數(shù)值＞1.95為異常。對于hsCRP，多數(shù)使用Wildman標準中的大于全人群的P90為異常，而Karelis在2008年的標準中則提出hsCRP＞3.0 mg/L為異常。

3. MHO定義：定義MHO時，研究者往往根據(jù)研究目的或研究已有數(shù)據(jù)選擇肥胖指標與代謝指標，因此可組合成十幾種到幾十種不同的MHO診斷標準。不同的診斷標準造成了MHO患病率的巨大差異，同時使得研究結(jié)果缺乏可比性。

二、不同定義對MHO患病率的影響

對應(yīng)用各種不同肥胖及代謝診斷標準的國內(nèi)外研究進行匯總分析發(fā)現(xiàn)，北美MHO研究多集中在美國，各研究所報道的MHO患病率在5.0%~9.7%不等[9, 25, 30]。歐洲地區(qū)各國研究的患病率差異較大，介于1.1%~31.6%[10, 20, 38]。目前亞洲地區(qū)的MHO研究主要集中于韓國，患病率在5.7%~25.8%[12, 29, 39]，近年來我國的相關(guān)研究也開始增加，其中以BMI聯(lián)合ATPⅢ標準定義的MHO最為常見，且各研究MHO患病率差異較大，波動于1.4%~40.2%[19, 21, 40]，且多數(shù)以單個省/市為研究地點，但也有兩項全國性的研究，其中一項為2015年Zheng等[41]以全國7個城市為調(diào)查地點進行的橫斷面研究，以BMI聯(lián)合IDF標準定義MHO，在5 013名35~72歲人群中，MHO患病率為3.9%，但該研究將低體重（BMI＜18.5 kg/m2）者剔除，因此可能會高估MHO患病率。另一項研究為2015年Du等[40]對中國健康與營養(yǎng)調(diào)查進行的報告，以BMI聯(lián)合ATPⅢ定義MHO，在7 765名≥18歲人群中僅有1.4%的人為MHO，但該研究以BMI≥27.5 kg/m2為肥胖，有別于其他國內(nèi)研究。

為排除研究設(shè)計及人種造成的患病率差異，在同一研究人群中對應(yīng)用不同定義MHO的患病率進行比較可消除這一影響。但該類研究目前較少。

2010年Velho等[20]采用BMI、腰圍以及BF%聯(lián)合Wildman、Karelis、Lynch、Meigs A（同ATPⅢ）、Meigs B（同HOMA）、Aguilar-Salinas 6種不同代謝異常定義對5 356名35~75歲白種人MHO患病率進行了報告；2013年Hinnouho等[10]對英國Whitehall Ⅱ隊列研究中的基線患病數(shù)據(jù)進行描述，應(yīng)用ATPⅢ、Wildman、Karelis、Matsuda index、HOMA 5種不同代謝標準報告了1991－1993年5 269名39~62歲多個種族人群MHO患病率；同年，Phillips等[42]對2 047名（男性占49.2%）45~74歲的愛爾蘭人MHO患病率進行了報告，應(yīng)用Karelis、Wildman、Aguilar-Salinas、Meigs A（即ATPⅢ）、Meigs B（即HOMA）5種代謝標準；2019年，Liu等[19]分別應(yīng)用BMI及腰圍聯(lián)合ATPⅢ、Karelis、Wildman、CDS、HOMA標準定義MHO，對2013－2014年中國高血壓研究中北京地區(qū)調(diào)查點人群進行患病率的報告。在上述研究中都包含的4種定義，即ATPⅢ、Karelis、Wildman、HOMA，當排除研究人群及研究設(shè)計的差異后，均為HOMA定義的MHO患病率最高，其次為ATPⅢ、Wildman，最低的為Karelis，見表 2。

表 2 代謝正常肥胖患病率

綜上所述，國內(nèi)外研究中所使用的MHO診斷標準在肥胖標準的選擇、代謝指標的選擇、代謝異常數(shù)目要求及代謝異常切點中均有差異，且其患病率受其定義差異波動范圍較大，在進行患病率的比較時應(yīng)注意所選擇的MHO診斷標準。

利益沖突  所有作者均聲明不存在利益沖突

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