文｜蕭曉 編輯/馮國(guó)營(yíng)

作為國(guó)內(nèi)首批專業(yè)健康險(xiǎn)公司，人保健康自2005年成立以來(lái)，始終走在行業(yè)變革前沿。

從依托股東資源快速擴(kuò)張，到探索“健康管理+保險(xiǎn)”新模式，再到響應(yīng)“國(guó)十條”推進(jìn)社商融合，其發(fā)展歷程折射出中國(guó)健康保險(xiǎn)從政策配套到民生支柱的轉(zhuǎn)型之路。

然而，轉(zhuǎn)型之路并不平坦。頻收監(jiān)管罰單、投訴不斷，人保健康正深陷信任危機(jī)。

新收115萬(wàn)罰單

7月31日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局河南監(jiān)管局發(fā)布數(shù)則行政處罰，其中一則直指中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司（下稱“人保健康”）河南分公司。

圖源：河南監(jiān)管局

具體而言，因“未按規(guī)定使用經(jīng)批準(zhǔn)或備案的保險(xiǎn)條款；利用開展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為其他機(jī)構(gòu)和個(gè)人牟取不正當(dāng)利益”的違法違規(guī)行為，該分公司被罰95萬(wàn)元。

與此同時(shí)，相關(guān)負(fù)責(zé)人員亦受罰——時(shí)任分公司副總經(jīng)理、總經(jīng)理馬琴對(duì)上述違規(guī)行為負(fù)有責(zé)任，被警告并罰款12萬(wàn)元；時(shí)任分公司總經(jīng)理助理、副總經(jīng)理王衛(wèi)國(guó)對(duì)“未按規(guī)定使用經(jīng)批準(zhǔn)或備案的保險(xiǎn)條款”被警告并罰款8萬(wàn)元。

4月18日，湖北監(jiān)管局披露稱，人保健康湖北分公司因“傭金發(fā)放不真實(shí)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)”，對(duì)其罰款61萬(wàn)元；對(duì)胡國(guó)橋、梁凡、張祿喜、呂穎警告并罰款共計(jì)14萬(wàn)元。

兩則處罰揭示出人保健康分支機(jī)構(gòu)在合規(guī)經(jīng)營(yíng)方面存在的深層風(fēng)險(xiǎn)。從處罰金額之高、違規(guī)情節(jié)之重來(lái)看，已遠(yuǎn)非個(gè)別疏漏所致，暴露出內(nèi)部管控機(jī)制的系統(tǒng)性短板。

陷“自動(dòng)扣費(fèi)”漩渦

“黑貓投訴”平臺(tái)顯示，關(guān)于人保健康的投訴共有2327條，其中深圳分公司問(wèn)題集中，涉及“自動(dòng)扣費(fèi)”“拒賠爭(zhēng)議”“銷售誤導(dǎo)”等高頻投訴。

8月4日最新投訴顯示，一位用戶稱其母親因掃描群二維碼時(shí)誤觸彈窗廣告，被支付寶自動(dòng)扣款169元購(gòu)買“好醫(yī)?！ぶ欣夏觊L(zhǎng)期醫(yī)療”，稱“非自愿購(gòu)買，廣告嚴(yán)重誤導(dǎo)老年人”，要求退款。截至目前，人保健康深圳分公司已就該投訴作出回應(yīng)。

圖源：黑貓投訴

同日，另一用戶投訴稱，自己購(gòu)買了兩份“好醫(yī)保終身防癌醫(yī)療險(xiǎn)”后，人保健康深圳分公司未能提供任何回訪或保障服務(wù)，現(xiàn)要求退費(fèi)。截至目前，公司已對(duì)此次投訴作出回應(yīng)并處理。

更典型的案例發(fā)生在7月22日，一名用戶反映，自己于2018年通過(guò)支付寶螞蟻保平臺(tái)投保人保健康深圳分公司兩份“好醫(yī)?！らL(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)”。保單到期后未辦理續(xù)保，但自2019年起被自動(dòng)扣費(fèi)續(xù)保，直至2025年7月偶然發(fā)現(xiàn)已持續(xù)7年，累計(jì)扣款5567.1元。期間既未授權(quán)，也未收到任何顯著續(xù)保提醒或電話回訪。

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，向平臺(tái)及保險(xiǎn)公司反饋。對(duì)方初始提出補(bǔ)償400元，后提高至800元，最終僅同意退還2000元，始終未就自動(dòng)續(xù)保行為及退款提供合理方案。

3月15日的理賠爭(zhēng)議同樣引發(fā)關(guān)注。一名體重達(dá)214斤的用戶，被診斷為代謝綜合征及睡眠呼吸暫停癥。在醫(yī)生建議下，于2025年2月14日在吉大一院接受了袖狀胃手術(shù)，為改善上述癥狀，防止疾病進(jìn)一步威脅生命。該用戶自2021年底購(gòu)買了一份“好醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)”，并在術(shù)前咨詢時(shí)被告知此類手術(shù)屬于可報(bào)銷范圍。然而，術(shù)后申請(qǐng)理賠時(shí)卻遭到拒絕，理由是手術(shù)目的被視為減肥而非治療，依據(jù)條款不予賠付。

對(duì)此，用戶表達(dá)了強(qiáng)烈的不滿，認(rèn)為保險(xiǎn)公司未按合同約定履行責(zé)任，并指出公司在更新條款時(shí)并未及時(shí)通知消費(fèi)者，導(dǎo)致其權(quán)益受損。用戶強(qiáng)調(diào)，手術(shù)是基于健康原因進(jìn)行的，并非單純?yōu)榱藴p肥，且所有決定均遵循醫(yī)囑。鑒于此，用戶希望能獲得全額賠償以支付手術(shù)及相關(guān)費(fèi)用，并恢復(fù)身體健康。用戶還提到，由于術(shù)后身體尚未完全康復(fù)，加上持續(xù)與保險(xiǎn)公司交涉的壓力，已經(jīng)嚴(yán)重影響到個(gè)人的生活質(zhì)量。

最后，人保健康深圳分公司針對(duì)該投訴作出回應(yīng)，但用戶并不認(rèn)同其處理結(jié)果，認(rèn)為對(duì)方敷衍應(yīng)對(duì)，未予全額賠付。用戶還指責(zé)公司倚仗“霸王條款”規(guī)避責(zé)任，忽視了自己的實(shí)際情況和合理訴求。

龍頭地位顯著

2025年一季度，中國(guó)專業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)出“頭部集中、梯隊(duì)分化”的鮮明特征。五家主要專業(yè)健康險(xiǎn)公司合計(jì)實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入386.45億元，同比增長(zhǎng)12.2%；凈利潤(rùn)合計(jì)31.17億元，同比大幅增長(zhǎng)103.86%。其中，人保健康以280.69億元的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入占72.63%的份額，同比增長(zhǎng)14.4%，龍頭地位穩(wěn)固。

圖源：2025年第一季度償付能力報(bào)告

平安健康作為行業(yè)第二，在今年一季度實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入62.56億元，同比增長(zhǎng)6.11%；凈利潤(rùn)5.82億元，同比下降12.22%。

太平健康位列第三，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入23.75億元，同比增長(zhǎng)13.85%；凈利潤(rùn)僅為0.18億元，同比下降45.45%。復(fù)星聯(lián)合健康和瑞華健康規(guī)模較小，但實(shí)現(xiàn)了扭虧為盈。這種格局反映出健康險(xiǎn)市場(chǎng)強(qiáng)者恒強(qiáng)的馬太效應(yīng)正在加劇。

不過(guò)，從集團(tuán)整體來(lái)看，人保健康貢獻(xiàn)相對(duì)有限。以2024年為例，集團(tuán)實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)服務(wù)收入5377.09億元。其中，人保財(cái)險(xiǎn)貢獻(xiàn)了約4852億元，占比超90%，是集團(tuán)的核心支柱；人保健康保險(xiǎn)服務(wù)收入272億元，占比約5.06%；人保壽險(xiǎn)約224億元，占比約4.17%.

凈利端，集團(tuán)實(shí)現(xiàn)凈利潤(rùn)578.2億元。從子公司貢獻(xiàn)來(lái)看，人保財(cái)險(xiǎn)以332億元的凈利潤(rùn)占比超50%，穩(wěn)居核心地位；人保壽險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)凈利潤(rùn)171億元，占比約29.57%；人保健康凈利潤(rùn)為57億元，占比約9.86%。

由此可見，人保健康雖在專業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)獨(dú)占鰲頭，但其對(duì)集團(tuán)整體利潤(rùn)的貢獻(xiàn)仍低于財(cái)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)板塊。鑒于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)本身利潤(rùn)率較低的行業(yè)特性，這一占比亦在合理范圍內(nèi)。

雖手握市場(chǎng)七成份額，卻深陷合規(guī)爭(zhēng)議。對(duì)于人保健康而言，合規(guī)經(jīng)營(yíng)已不是選擇題，而是生存底線。唯有敬畏規(guī)則，方能在強(qiáng)監(jiān)管時(shí)代重建健康險(xiǎn)的“健康”之名。