2020年11月，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（以下簡稱《規(guī)范》），統(tǒng)一了重大疾病保險(xiǎn)最常見的31種疾病定義。根據(jù)《規(guī)范》規(guī)定，保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險(xiǎn)，且保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng)包括《規(guī)范》內(nèi)的嚴(yán)重惡性腫瘤、較重急性心肌梗死、嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、嚴(yán)重慢性腎功能衰竭；如果該產(chǎn)品還保障了保險(xiǎn)金額低于上述六種重度疾病的其他疾病，則還應(yīng)當(dāng)包括《規(guī)范》內(nèi)的輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥。除前述疾病外，對(duì)于《規(guī)范》疾病范圍以內(nèi)的其它疾病，保險(xiǎn)公司可以選擇使用。同時(shí)，根據(jù)市場需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各保險(xiǎn)公司也可以在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加《規(guī)范》疾病范圍以外的其它疾病種類。 [1]

保險(xiǎn)漫畫

指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷。

）的惡性腫瘤范疇。 下列疾病不在保障范圍內(nèi)：

（2）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。?/p>

（3）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??；

（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；

（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少

三項(xiàng)條件：

（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；

（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化

；

（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的

功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或

一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失（見8.3）；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失（見8.4）；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)（見8.5）中

的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟

造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干

細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植

手術(shù)。

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）

播報(bào)

指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手

終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

播報(bào)

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)

或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：

（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；

（3）B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢

查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少

一項(xiàng)條件：

（1）實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；

指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：

重大疾病保險(xiǎn)

（1）持續(xù)性黃疸；（2）腹水；

指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能

障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三

項(xiàng)以上。

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度

按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgow coma scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆（見8.6）性喪失，在500赫茲、

1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲

在0至3周歲保單周年日期間，被保險(xiǎn)人雙耳失聰不在保障范圍內(nèi)。

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列

至少一項(xiàng)條件：

（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算

）；

（3）視野半徑小于5度。

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久

完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大

關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。

指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。

指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)

知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須

由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等

影像學(xué)檢查證實(shí)，且自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活

動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障

礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描

（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍

遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三

項(xiàng)以上。

是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足

下列全部條件：

（1）藥物治療無法控制病情；

（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三

項(xiàng)以上。

指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體

指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成

永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV

是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)

行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能

力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個(gè)月（聲帶完

全切除不受此時(shí)間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

在0至3周歲保單周年日期間，被保險(xiǎn)人語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

須滿足下列全部條件：

（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；

（2）外周血象須具備以下三項(xiàng)條件：

① 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L ；

指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)

脈血管的手術(shù)。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分

支血管。

以下重大疾病是本公司在中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)制定了規(guī)范定義的疾

病范圍之外增加的疾病。

指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘而導(dǎo)致的不可逆的身體部位的功能障礙，需由神經(jīng)科專

科醫(yī)生提供明確診斷，并有CT或核磁共振檢查結(jié)果診斷報(bào)告。不可逆的身體部位

功能障礙指診斷為功能障礙后需已經(jīng)持續(xù)180天以上。

由神經(jīng)科?？漆t(yī)生提供的明確診斷必須同時(shí)包含下列內(nèi)容：

（1）明確出現(xiàn)因視神經(jīng)、腦干和脊髓損傷而導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)；

（3）有明確的上述癥狀及神經(jīng)損傷反復(fù)惡化、減輕的病史紀(jì)錄。

嚴(yán)重的1型糖尿病為由于胰島素分泌絕對(duì)不足引起的慢性血糖升高，且已經(jīng)持續(xù)性

地依賴外源性胰島素維持180天以上。須經(jīng)血胰島素測定、血C肽測定或尿C肽測定

，結(jié)果異常，并由內(nèi)分泌科專科醫(yī)生明確診斷。并須在本附加險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，

滿足下述至少1個(gè)條件：

（3）因壞疽需切除至少一個(gè)腳趾。

該類疾病是指異常增生的絨毛組織浸潤性生長浸入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他器官或

該類疾病保障僅限于女性。

該類疾病是指一種自身免疫性結(jié)締組織病，于體內(nèi)有大量致病性自身抗體和免疫

復(fù)合物，造成組織損傷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷必須經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷，并須

同時(shí)滿足下列條件：

（1）臨床表現(xiàn)至少具備下列條件中的4個(gè)：

③ 口鼻腔黏膜潰瘍；

⑦ 血象異常（白細(xì)胞小于4000/μl或血小板小于100000/μl或溶血性貧血）。

（2）檢測結(jié)果至少具備下列條件中的2個(gè)：

① 抗dsDNA抗體陽性；

⑤ C3低于正常值。

（3）狼瘡腎炎致使腎功能減弱，內(nèi)生肌酐清除率低于每分鐘30ml。

指不明原因引起的一類心肌病變，包括原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性肥厚型心肌

病及原發(fā)性限制型心肌病三種，病變必須已造成事實(shí)上心室功能障礙而出現(xiàn)明顯

的心功能衰竭（指按照美國紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分類標(biāo)準(zhǔn)心功能達(dá)四級(jí)*），且有

相關(guān)住院醫(yī)療記錄顯示四級(jí)心功能衰竭狀態(tài)持續(xù)至少180天。

本病須經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷。繼發(fā)于全身性疾病或其它器官系統(tǒng)疾病造成的心肌

病變不在保障范圍內(nèi)。

*美國紐約心臟協(xié)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)心功能四級(jí)是指有醫(yī)院的醫(yī)療記錄顯示病人不能進(jìn)行

任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。

指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)

的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個(gè)下肢。

語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭

音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。

咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不

能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；

（2）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；

（3）行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；

（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；

（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；

（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。

指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀

或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾

滋病。

指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病

指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色

定。

2012年9月4日，衛(wèi)生部表示，對(duì)于目前國內(nèi)的一些重大疾病，衛(wèi)生部將通過與新農(nóng)村醫(yī)療措施，來使重大特大疾病的補(bǔ)償水平達(dá)到90%左右。

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