復(fù)工人員健康申報表

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1、復(fù) 工 人 員 健 康 申 報 表姓 名 性 別 年 齡身 份 證 號 手 機 號 碼戶 籍 地 居 住 地駐 勤 項 目地 址出 發(fā) 地 省 市 縣 （ 區(qū) ） 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) （ 街 道 ） 村出 發(fā) 日 期 到 達 日 期交 通 出 行 方 式 飛 機 火 車 汽 車 自 駕 拼 車 航 班 號 、 班 次 、 車 次 、中 轉(zhuǎn) 信 息 及 座 位 號往 返 是 否 途 徑 湖 北 省 是 否 是 否 停 留 是 否 目 前 是 否 有 發(fā) 熱 ， 體 溫 超 過 37.3度 是 否 目 前 是 否 有 咳 嗽 、 咳 痰 、 流 鼻 涕 、 喉 嚨 痛 、 嘔 吐 惡 心 、 腹 瀉 、 乏

2、力 、 呼 吸困 難 、 胸 悶 、 胸 痛 等 癥 狀 是 否 過 去 是 否 被 診 斷 肺 炎 確 診 病 例 或 疑 似 病 例 是 否 是 否 與 被 診 斷 肺 炎 確 診 病 例 或 疑 似 病 例 有 密 切 接 觸 是 否 過 去 14天 是 否 離 開 過 工 作 城 市 是 否 你 是 否 與 過 去 14天 內(nèi) 去 過 湖 北 省 或 溫 州 市 ， 或 其 它 政 府 公 布 的 交 通 封 鎖 地區(qū) 的 家 庭 成 員 有 過 密 切 接 觸 是 否 過 去 14天 是 否 與 來 自 疫 情 重 點 區(qū) （ 確 診 病 例 超 過 500例 的 省 份 ） 人 員

3、 有 密 切接 觸 是 否 過 去 14天 是 否 去 過 疫 情 重 點 地 區(qū) （ 確 診 病 例 超 過 500例 的 省 份 ） 是 否 是 否 被 留 驗 站 集 中 隔 離 觀 察 是 否 如 存 在 以 上 任 意 一 種 情 況 ， 請 詳 細 說 明 ： 本 人 對 提 供 的 健 康 相 關(guān) 信 息 的 真 實 性 負 責(zé) 。 如 因 不 實 信 息 引 起 疫 情 傳 播 和 擴 散 ， 本 人 愿 意 承 擔(dān)由 此 帶 來 的 全 部 法 律 責(zé) 任 。 承 諾 人 ： 年 月 日 說 明 ： 1.各 省 份 確 診 病 例 可 在 騰 訊 新 聞 、 丁 香 園 等 網(wǎng) 站 查 詢 ， 支 付 寶 城 市 服 務(wù) 之 疫 情 動 態(tài) 2.法 律 責(zé) 任 ： 根 據(jù) 刑 法 第 三 百 三 十 條 規(guī) 定 ： 拒 絕 執(zhí) 行 衛(wèi) 生 防 疫 機 構(gòu) 依 照 傳 染 病 防 治 法 提出 的 預(yù) 防 、 控 制 措 施 的 ， 引 起 甲 類 傳 染 病 傳 播 或 者 傳 播 嚴(yán) 重 危 險 的 ， 處 三 年 以 下 有 期 徒 刑 或 者 拘役 ： 后 果 特 別 嚴(yán) 重 的 ， 處 三 年 以 上 七 年 以 下 有 期 徒 刑

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