一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診

對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者，尤其是65歲及以上老年人和糖尿病患者等結(jié)核病重點(diǎn)人群主動(dòng)開(kāi)展篩查，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫(xiě)“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。

（二）第一次入戶隨訪

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：

（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫(xiě)方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。

（2）對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。

（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。

（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。

若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。

（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理

1.督導(dǎo)服藥

（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。

（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。

2.隨訪評(píng)估

對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。

（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問(wèn)上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。

3.分類(lèi)干預(yù)

（1）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。

（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。

（3）對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。

（四）結(jié)案評(píng)估

當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。

三、服務(wù)流程

圖1肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖

圖2肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖

圖3 肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖

四、服務(wù)要求

（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開(kāi)展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。

（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。

（三）對(duì)于篩查的結(jié)核病患者做好推介轉(zhuǎn)診，及時(shí)進(jìn)行電話隨訪，并做好轉(zhuǎn)診過(guò)程和轉(zhuǎn)診結(jié)果的相關(guān)記錄和材料保存。

（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。

（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。

五、工作指標(biāo)

（一）老年人中肺結(jié)核可疑癥狀者（含疑似患者）推介轉(zhuǎn)診率＝結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到的雙向轉(zhuǎn)診單數(shù)/年度體檢老年人中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者（含疑似患者）×100%

（二）糖尿病患者中肺結(jié)核可疑癥狀者推介轉(zhuǎn)診率＝結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到的雙向轉(zhuǎn)診單數(shù)/糖尿病患者篩查中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者×100%

（三）肺結(jié)核患者管理率＝已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。

（四）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率＝按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上。

六、附件

1.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表

2.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表

附件1

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□

隨訪時(shí)間

年 月 日

隨訪方式

1門(mén)診 2家庭 □

患者類(lèi)型

1初治 2復(fù)治 □

痰菌情況

1陽(yáng)性 2陰性 3未查痰 □

耐藥情況

1耐藥 2非耐藥3未檢測(cè) □

癥狀及體征：

0沒(méi)有癥狀 1咳嗽咳痰

2低熱盜汗 3咯血或血痰

4胸痛消瘦 5惡心納差

6頭痛失眠 7視物模糊

8皮膚瘙癢、皮疹

9耳鳴、聽(tīng)力下降

□/□/□/□/□/□/□

其他：

用

藥

化療方案

用 法

1每日 2間歇 □

藥品劑型

1固定劑量復(fù)合制劑 □ 2散裝藥 □

3板式組合藥 □ 4注射劑 □

督導(dǎo)人員選擇

1醫(yī)生 2家屬 3自服藥 4其他 □

家庭居住環(huán)境評(píng)估

單獨(dú)的居室

1有 2無(wú) □

通風(fēng)情況

1良好 2一般 3差 □

生活方式 評(píng)估

吸 煙

/ 支/天

飲 酒

/ 兩/天

健健康教育及培訓(xùn)

取藥地點(diǎn)、時(shí)間

地點(diǎn):

時(shí)間: 年 月 日

服藥記錄卡的填寫(xiě)

1掌握 2未掌握 □

服藥方法及藥品存放

1掌握 2未掌握 □

肺結(jié)核治療療程

1掌握 2未掌握 □

不規(guī)律服藥危害

1掌握 2未掌握 □

服藥后不良反應(yīng)及處理

1掌握 2未掌握 □

治療期間復(fù)診查痰

1掌握 2未掌握 □

外出期間如何堅(jiān)持服藥

1掌握 2未掌握 □

生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)

1掌握 2未掌握 □

密切接觸者檢查

1掌握 2未掌握 □

下次隨訪時(shí)間

年 月 日

評(píng)估醫(yī)生簽名

患者（家屬）簽名

附件1填表說(shuō)明

1．本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時(shí)填寫(xiě)。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。

2.患者類(lèi)型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。

3.督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。

4.家庭居住環(huán)境評(píng)估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。

5.生活方式評(píng)估：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。

吸煙 斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”

飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10＝白酒量，紅酒/4＝白酒量，黃酒/5＝白酒量）。

6．健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容

（1）肺結(jié)核治療療程

只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴(yán)格堅(jiān)持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。服用抗結(jié)核藥物1個(gè)月以后，傳染性一般就會(huì)消失。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個(gè)月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個(gè)月，耐多藥肺結(jié)核患者24個(gè)月。

（2）不規(guī)律服藥危害

如果不遵從醫(yī)囑，不按時(shí)服藥，不完成全療程治療，就會(huì)導(dǎo)致初次治療失敗，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程明顯延長(zhǎng)，治愈率也會(huì)大大降低，甚至終生不愈。治療費(fèi)用也會(huì)大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。

（3）服藥方法及藥品存放

抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時(shí)間一次服用。應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。

（4）服藥后不良反應(yīng)及處理

常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴(yán)重者可能會(huì)嘔吐、視物不清、皮疹、聽(tīng)力下降等；當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正?，F(xiàn)象，不必?fù)?dān)心。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。

（5）治療期間復(fù)診查痰

查痰的目的是讓醫(yī)生及時(shí)了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿2、5、6月時(shí)、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿2、5、8月時(shí)、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個(gè)月、非注射期每?jī)蓚€(gè)月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。正確的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個(gè)痰標(biāo)本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過(guò)東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標(biāo)本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標(biāo)本。

（6）外出期間如何堅(jiān)持服藥？

如果患者需要短時(shí)間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時(shí)服藥，同時(shí)要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。

（7）生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)

患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨(dú)的光線充足的房間，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)。不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對(duì)著他人大聲說(shuō)話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場(chǎng)所，如需外出應(yīng)佩戴口罩。吸煙會(huì)加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。另抗結(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對(duì)肝臟有不同程度的損害，飲酒會(huì)加重對(duì)肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙、禁酒。要注意休息，避免重體力活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃奶類(lèi)、蛋類(lèi)、瘦肉等高蛋白食物，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無(wú)機(jī)鹽的食品，避免吃過(guò)于刺激的食物。

（8）密切接觸者檢查

建議患者的家人、同班、同宿舍同學(xué)、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。

7.下次隨訪日期：確定下次隨訪日期，并告知患者。

8.評(píng)估醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

相關(guān)知識(shí)

肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范
《肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范》問(wèn)答
高血壓患者的健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)內(nèi)容
社區(qū)服務(wù)流程
2017年肺結(jié)核病患者健康管理培訓(xùn)試題及答案.doc
肺結(jié)核病患者健康管理方案(20151209).docx
社區(qū)健康服務(wù)內(nèi)容.docx
健康管理公司服務(wù)流程
慢性病患者健康管理服務(wù)包括哪些內(nèi)容？
高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

網(wǎng)址: 肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)流程 http://m.u1s5d6.cn/newsview1707803.html