NO: 《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書 經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請(qǐng)日期： 年 月日 敬告 1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng) 承擔(dān)的義務(wù)。 2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并 對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。 3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印 件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理 人）簽字（蓋章）。 4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。 5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑 色）。 6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。 填報(bào)說明 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì) 信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì) 團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證 件號(hào)碼。 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括： ① 企業(yè)法人的法定代表人； ② 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人； ③ 分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人； ④ 合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù) 合伙人（委派代表）； ⑤ 個(gè)體工商戶業(yè)主； ⑥ 農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表 人。 填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住 所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在 ％打露 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安 全負(fù)責(zé)人。 附申報(bào)資料 資料名稱 《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書； 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件； 與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件； 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安 全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度； 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng) 售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián) 系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料； 申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作 協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件； 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品 安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告； 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交 授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。 《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)表 企業(yè)編碼 名稱 主體證明文件 （四D 法人登記證： 社團(tuán)登記證： 營業(yè)執(zhí)照： 其他（證件號(hào)，證件名稱）： 住所 _?。▍^(qū)/市）—市（區(qū)/州/盟）_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）—村（路/弄）—門牌號(hào)碼 所屬轄區(qū) _?。▍^(qū)/市）_市（區(qū)/州/盟） 經(jīng)營場所 _?。▍^(qū)/市）—市（區(qū)/州/盟）_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）—村（路/弄）—門牌號(hào)碼 主體業(yè)態(tài) 匚餐飲服務(wù)經(jīng)營者 匚單位食堂 備注： .是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站 地址,并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同 時(shí)具有實(shí)體門店：匚是，口否。 .中央廚房：匚有，口無； .集體用餐配送單位：匚是，匚否； .利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否； .學(xué)校食堂（目大、中、專 上、初、小 口幼托） .單位食堂 .其他 8.餐飲服務(wù)者（ ”型（1000 1tf以上），』型（150 m2-1000 nf） , 口」、型150 1tf以下） 備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店 經(jīng)營項(xiàng)目 口須包裝食品銷售 匚預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 匚預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 口敢裝食品銷售 匚散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 匚散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 口寺殊食品銷售 匚保健食品銷售 匚嬰幼兒配方乳粉銷售 匚其他嬰幼兒配方食品銷售 □其他類食品銷售 小食類食品制售 口令食類食品制售 口生食類食品制售 、點(diǎn)類食品制售 □!制飲品制售 小他類食品制售 經(jīng)營場所 經(jīng)營場所面積 經(jīng)營場所經(jīng)度 經(jīng)營場所緯度 申請(qǐng)副本數(shù)（份） 固定電話 社會(huì)信用代碼 （法定代表人身份證號(hào)） 移動(dòng)手機(jī) 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 職工人數(shù)（人） 應(yīng)體檢人數(shù) （人） 郵政編碼 E-mail 保證中明 申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件TL如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果。 申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字： 年 月日年 月日 法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表 姓名 性 別 民 族 職 務(wù) 戶籍登記住址 證件類型 證件號(hào) 固定電話 移動(dòng)電話 任免單位 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 羊月日 備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位 公章。 法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)

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